Гистологические формы рака пищевода

Опухоли пищевода разных гистологических типов сильно отличаются друг от друга как биологическими свойствами, так и подходами к лечению. 

Нормальная гистология пищевода

Для того, чтобы разобраться в отличиях гистологических вариантов рака пищевода, надо знать его строение в норме.

Пищевод представляет собой “трубку”, которая состоит из следующих слоев :

• эпителий – внутренний слой пищевода;
• мышечный слой – располагается снаружи от эпителия; благодаря мышечному слою пищевод сокращается, что позволяет человеку глотать и продвигать пищу далее в желудок;
• серозная оболочка – охватывает пищевод снаружи и отделяет его от соседних органов;
• помимо этого, в стенке пищевода имеется соединительная ткань с кровоснабжающими сосудами (артериями, венами, лимфатической системой) и нервными сплетениями, обеспечивающими чувствительность пищевода.

Каждая из этих структур может стать местом роста как доброкачественных, так и злокачественных образований.

Что представляет собой эпителий пищевода?

На всем своем протяжении пищевод покрыт многослойный плоскоклеточным неороговевающим эпителием. Он состоит из нескольких слоев плоских, похожих на чешуйки клеток. Этот тип эпителия приспособлен для того, чтобы выдерживать механические и химические нагрузки, связанные с прохождением пищи и жидкостей во время глотания.

Поверхностные слои эпителия пищевода состоят из клеток, в которых отсутствует жесткий белок кератин (белок с “механическими свойствами”, в большом количестве присутствующий в клетках кожи, ногтей, волос: за счет него происходит так называемое “шелушение” – ороговение, или кератинизация). Эти некератинизированные клетки формируют влажную и гибкую выстилку, которая облегчает продвижение пищи по пищеводу.

Под поверхностными слоями находятся более глубокие слои клеток, которые постоянно обновляются для поддержания целостности эпителия пищевода. Такой оборот клеток необходим для восстановления любых повреждений и защиты от потенциально вредных веществ, которые могут попасть в пищевод.

Какие гистологические формы рака пищевода существуют?

Все новообразования пищевода подразделяются на:

• доброкачественные опухоли и предраковые состояния;
• злокачественные опухоли.

К доброкачественным новообразованиям и предраковым состояниям пищевода относятся: 

• плоскоклеточная папиллома, 
• плоскоклеточная дисплазия, 
• железистая дисплазия, более известная как пищевод Барретта. 

Также могут встречаться: 

• липома (развивается из жировой ткани), 
• лейомиома (из мышечной ткани),
• шваннома (из нервных структур).

Злокачественные опухоли можно разделить на эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Из названия можно понять, какого они происхождения, то есть из каких клеток произрастают. 

Абсолютное большинство злокачественных опухолей пищевода представлено эпителиальными карциномами. К ним относятся два самых распространенных гистологических вида рака пищевода: 

• аденокарцинома,
• плоскоклеточная карцинома.

Значительно реже встречаются другие эпителиальные опухоли пищевода: железисто-плоскоклеточный рак (аденосквамозный), недифференцированный рак, мукоэпидермоидная карцинома, железисто-кистозная опухоль. Подобнее о редких типах рака пищевода читайте здесь. 

Отдельную группу составляют нейроэндокринные опухоли, которые встречаются в различных локализациях, в том числе, и в пищеводе.

К ним относятся:

• нейроэндокринные опухоли (NET) пищевода;
• нейроэндокринные формы (NEC) – бывает мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная карцинома;
• смешанная нейроэндокринная и ненейроэндокринная неоплазия (MiNEN).

В пищевод также могут давать метастазы опухоли из других органов.

Какие формы рака пищевода встречаются чаще всего?

Абсолютное большинство (почти 95%) случаев рака пищевода представлены двумя гистологическими типами:

• плоскоклеточная карцинома,
• аденокарцинома.

Плоскоклеточный рак наиболее распространен в странах Азии, где плоскоклеточные карциномы составляют до 90% от всех раков пищевода (так называемый asian esophageal cancer belt – от Ирана до центральных азиатских республик и центральной части Китая). Аденокарцинома преобладает в Северной Америке, Новой Зеландии и Северной Европе – на эти регионы приходится до половины всех аденокарцином пищевода.

Как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома пищевода встречаются чаще у мужчин в сравнении с женщинами.

Что такое плоскоклеточный рак пищевода?

Плоский эпителий (или плоские клетки) – это плоские тонкие клетки, которые выстилают верхнюю часть пищевода. Когда эти клетки аномально измененяются и бесконтрольно размножаются, они могут образовать злокачественную опухоль. 

Существует тенденция: плоскоклеточный рак чаще всего локализуется в средней и верхней трети пищевода и реже всего – в нижней части.

Факторы риска развития плоскоклеточной карциномы:

• табакокурение;
• употребление алкоголя;
• выполнявшееся ранее удаление желудка (гастрэктомия);
• вирус папилломы человека (ВПЧ);
• генетическая предрасположенность (редкое наследственное заболевание – ладонно-подошвенная кератодермия, проявляющаяся гиперкератозом ладоней и подошв, – связано с повышенной частотой встречаемости плоскоклеточной карциномы пищевода);
• другие заболевания пищевода (например, ахалазия, химический ожог пищевода ранее).

Что такое аденокарцинома пищевода?

Аденокарцинома пищевода – это тип рака, который развивается в железистых клетках пищевода. Эти железистые клетки обычно вырабатывают слизь, а когда они становятся раковыми, то образуют опухоли в выстилке пищевода. 

Аденокарцинома пищевода обычно возникает в нижней части пищевода, около места соединения с желудком. Чаще всего этот тип рака развивается в результате уже имеющегося ранее пищевода Барретта (заболевание, которое является предраковым изменением в слизистой нижней части пищевода). Сам же пищевод Барретта является следствием длительно текущей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Аденокарцинома пищевода также чаще встречается у людей с избыточным весом или ожирением. Еще одним важным фактором риска является инфицирование Helicobacter Pylori (если оно длительно протекает без лечения). 

В последние годы отмечается рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, особенно в западных странах. Наиболее вероятно, что этот рост связан с увеличением распространенности ожирения и ГЭРБ (которая также неразрывно связана с ожирением). 

Таким образом, часто к развитию аденокарциномы пищевода приводят факторы, на которые можно повлиять (а значит, снизить риски этого заболевания): 

• ожирение – контроль массы тела, подвижный образ жизни и адекватное питание; 
• инфицирование Helicobacter Pylori – своевременная эрадикационная терапия; 
• ГЭРБ и пищевод Барретта – современное лечение и наблюдение у профильного специалиста.

Как гистологическая форма влияет на прогноз?

Считается, что плоскоклеточные карциномы имеют более негативный прогноз в сравнении с аденокарциномой, так как для них характерно более раннее лимфатическое метастазирование. В то же время определенные молекулярно-генетические характеристики аденокарциномы – например, наличие гиперэкспрессии или амплификации HER2 – приводят к более агрессивному развитию опухоли. Однако появились современные препараты таргетной терапии, направленные на блокирование рецептора HER2 и улучшающие прогноз пациентов с его гиперэкспрессией или амплификацией.

Выводы

• Плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома – два основных гистологических типа рака пищевода.
• Плоскоклеточная карцинома возникает из плоских эпителиальных клеток, выстилающих пищевод. Она обычно связана с такими факторами риска как курение, чрезмерное употребление алкоголя, инфицирование ВПЧ.
• Аденокарцинома пищевода обычно возникает из пищевода Барретта – состояния, при котором нормальный плоский эпителий заменяется специализированными кишечноподобными столбчатыми клетками. Аденокарцинома тесно связана с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ожирением.
• Пациент может проконсультироваться со своими лечащими врачами, чтобы лучше понять свой конкретный гистологический диагноз, его последствия и доступные варианты лечения.

Что еще почитать?

• Рак пищевода — общая информация (на русском языке).
• Рак пищевода — общая информация (на английском языке).
• Сайт, позволяющий лучше понять нормальную гистологию пищевода (на английском языке).
• Чуть подробнее про ГЭРБ (на английском языке).