Лучевая терапия при раке пищевода

Для местного лечения рака пищевода, до создания современных химиотерапевтических препаратов, часто использовалась только лучевая терапия (ЛТ). Однако ее эффективность невысока. Значительно лучше результаты комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ). 

Химиолучевая терапия — комбинация лучевой терапии с введением химиопрепаратов, цисплатина и 5-фторурацила или паклитаксела и карбоплатина. Как правило, ХЛТ применяют в неоадъювантном (предоперационном) режиме или же периоперационно (пара циклов до хирургического лечения и несколько циклов после).  

Существует несколько вариантов проведения ХЛТ: 

• Одновременная предоперационная химиолучевая терапия — в течение курса лучевой терапии проводится химиотерапия. Предоперационная ХЛТ направлена на уменьшение размеров опухоли, чтобы сократить объем хирургического вмешательства и снизить риск послеоперационных осложнений.

Предоперационная ХЛТ рекомендована в качестве стандарта лечения при плоскоклеточном раке пищевода. После еженедельного применения карбоплатина и паклитаксела в сочетании с облучением в дозе 41,4 Гр в течение 23 сеансов перед удалением части пищевода у 92% пациентов опухоль была удалена полностью, в то время как после химиотерапии (без ЛТ) и операции только у 69% пациентов удалось добиться полного удаления. 

Получившие ХЛТ жили дольше, чем получившие только химиотерапию, как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме. Токсичность лечения была приемлемой, увеличения хирургических осложнений и смертности после операции не наблюдалось.

• Одновременная послеоперационная химиолучевая терапия — проводится для уничтожения оставшихся опухолевых клеток, когда опухоль не удалось удалить полностью.
• Самостоятельная химиолучевая терапия — применяется при невозможности хирургического лечения (большой размер опухоли) или при противопоказаниях к оперативному вмешательству.

При потенциально операбельном или локализованном раке грудного отдела пищевода с метастазами в лимфатических узлах, как правило, химиолучевую терапию  проводят перед операцией. Этот подход показал лучшую выживаемость, чем при использовании до хирургического лечения только лучевой терапии. 

Большой мета-анализ подтвердил преимущество комбинации предоперационной ХЛТ с операцией перед только хирургическим вмешательством. Лучевая и химиотерапия проводились одновременно в течение всего курса лечения. 

Кому показана химиолучевая терапия? 

Химиолучевая терапия показана при: 

• относительно ранних стадиях рака пищевода (II-III);
• местно-распространенном раке, когда опухоль прорастает в более глубокие слои пищевода, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, — в качестве пред- или/и послеоперационного лечения;
• неоперабельной опухоли, стадии IVa и IVb с поражением лимфатических узлов, — основной метод лечения. 

Методы лечения рака могут отличаться в зависимости от его гистологического подтипа. Предпочтительное лечение по результатам исследований:

• плоскоклеточный рак — предоперационная химиолучевая терапия + операция;
• аденокарцинома —  возможна как химиолучевая предоперационная терапия, так и комбинированная химиотерапия без облучения. 

Выбор оптимальной стратегии во втором случае зависит от состояния пациента и размера опухоли. 

Паллиативная лучевая терапия направлена на улучшение качества жизни пациента и может: 

• уменьшить боль, 
• приостановить кровотечение,
• уменьшить обструкцию (перекрытие) пищевода при локализованном, но неоперабельном раке.  

Паллиативную лучевую терапию можно рассмотреть в следующих случаях: 

• обширные метастазы в лимфатические узлы при невозможности радикальной (излечивающей) лучевой терапии,
• клинические симптомы отдаленных метастазов,
• перекрытие просвета пищевода опухолью (для облегчения глотания и улучшения питания пациентов на поздних стадиях).

Какие методы используются?

Основной вид лучевой терапии при лечении рака пищевода — дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). 

При дистанционном облучении пациент лежит на столе, а лучевой терапевт направляет на опухоль точно контролируемое излучение из линейного ускорителя. Врачи-радиологи используют компьютерные программы для планирования лечения, расчета размера и формы направленного на опухоль луча, максимально щадящего окружающие здоровые ткани.

Лучевую терапию обычно проводят в будние дни, с понедельника по пятницу, в течение пяти-шести недель. Пациенты получают 25–30 сеансов облучения.

Наиболее популярные методы дистанционной лучевой терапии при раке пищевода:

• 3D конформная лучевая терапия — объемное планирование, форма облучаемого объема максимально приближена к форме опухоли, облучение здоровых тканей минимизируется. Конформная терапия общепризнана как способ снижения токсичности. Это позволяет повышать дозы, а также чаще, чем раньше, проводить повторное лечение ранее облученной области.
• Усовершенствования 3D-конформной лучевой терапии — с модуляцией интенсивности (IMRT) и с наведением изображения (IGRT). 

Также иногда применяется брахитерапия. Источник излучения в эндостате по назогастральному зонду вводится в пищевод, к опухоли. Метод может использоваться вместо ДЛТ, если в пищеводе еще есть достаточный просвет для расположения там эндостата. 

В рамках клинических испытаний тестируются протонная терапия и терапия ионами углерода. 

Выводы

• Лучевая терапия при раке пищевода используется только в комбинации с химиотерапией.
• Химиолучевая терапия показана всем пациентам с ранними стадиями рака пищевода, а также при неоперабельных случаях.
• Лучевая терапия может использоваться перед и после операции, а также самостоятельно, для уменьшения тяжести симптомов заболевания.
• Дистанционная лучевая терапия — основной метод лучевой терапии рака пищевода.   

Что еще почитать?

• Статья об осложнениях лучнвой терапии при раке пищевода (на русском языке).
• Видео для пациентов о лучевой терапии от Фонда медицинских решений “Не напрасно” (на русском языке).
• Статья о лучевой терапии при раке пищевода от Американского общества онкологии (на английском языке).
• Рекомендации по подготовке к лучевой терапии для пациентов (на русском языке).