Лечение кист и доброкачественных заболеваний яичников

При лечении кист и доброкачественных образований яичников есть две тактики: наблюдение или хирургическое лечение. Выбор тактики зависит от выраженности симптомов и от того, насколько вероятно, что обнаруженные образования яичников могут быть злокачественными. 

Показания к операции

В первую очередь проведение оперативного вмешательства необходимо при потенциально жизнеугрожающих состояниях. К ним относят внематочную беременность, перекрут придатков, тубоовариальный абсцесс (гнойное воспаление в яичнике или трубе) и разрыв кисты. Все эти состояния требуют экстренной операции.

В тех же случаях, когда экстренная патология исключена, основаниями для операции могут быть:

• высокая вероятность злокачественности кисты по результатам УЗИ малого таза или МРТ (категория O-RADS 5, означающая, что риск злокачественности 50 и более процентов) — вне зависимости от менопаузального статуса;

• если киста выглядит доброкачественной, но с течением времени не исчезает, то вопрос ее удаления можно обсудить с лечащим врачом. В этом случае хирургическое лечение не является необходимостью.

Для женщин в постменопаузе операция рекомендована, если:

• уровень маркера СА-125 более 35 Ед/мл;

• размеры кисты более 10 см. Размер кисты сам по себе не говорит о более высоком риске рака, однако большие кисты чаще являются причиной появления симптомов сдавливания органов малого таза или болей и вызывают трудности для УЗ-диагностики;

• промежуточный риск злокачественной природы кисты по результатам УЗИ или МРТ (O-RADS 4, то есть риск 10-50%) и наличие симптомов, подозрительных на рак яичников, или других факторов риска (выявление некоторых мутаций, установленное бесплодие, эндометриоз, курение).

Для женщин в пременопаузе операция рекомендована, если:

• промежуточный риск по результатам УЗИ или МРТ (O-RADS 4) и уровень онкомаркера СА-125 более 200 Ед/мл;

• образование больше 10 сантиметров в диаметре и вызывает симптомы (боль и т.д.). В то же время один лишь размер кисты более 10 см не является показанием для операции.

Тактика наблюдения

В том случае, если клиническая картина не соответствует описанным выше критериям, оправдано проведение наблюдения. 

• Для пациенток с промежуточным риском (O–RADS 4) в постменопаузе обычно повторяют трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня CA–125 через 6 недель, 12 недель, а затем каждые 3–6 месяцев в течение одного года и еще раз через год.

• Для пациенток с промежуточным риском (O–RADS 4) в пременопаузе рекомендовано трансвагинальное УЗИ через шесть недель. Это позволяет врачу рассмотреть кисту в другой момент менструального цикла. Затем УЗИ проводится через три месяца, а затем через шесть месяцев и через один год. Контроль уровня СА–125 обычно не проводится, если исходный уровень CA–125 был меньше 35 Ед/мл. При исходном уровне выше 35 следует повторять измерение при каждом проведении УЗИ.

• Для пациенток в пременопаузе и с низким риском O–RADS 3 может быть рекомендовано проведение УЗИ через 3 и 6 месяцев. В том случае, если за время наблюдения не появились поводы для выполнения операции, наблюдение прекращается.

• Пациенткам с наиболее вероятно доброкачественными изменениями яичников (O–RADS 2, риск злокачественности менее 1%) — фолликулярными кистами, эндометриоидными кистами до 10 см, параовариальными кистами и другими — требуется наблюдение гинеколога. Оперативное лечение проводится только при наличии симптомов. Для лечения фолликулярных кист также могут применяться комбинированные оральные контрацептивы (КОК), однако чаще всего такие кисты исчезают самостоятельно.

Виды операций

При хирургическом лечении кист и доброкачественных заболеваний яичников возможно использование одной из двух методик:

• цистэктомия (удаление кисты с сохранением ткани яичника); 
• оофорэктомия (удаление яичника) чаще всего с сальпингэктомией (удаление маточной трубы). Это также может называться аднексэктомией. 

Выбор методики осуществляется на основании возраста пациентки, желания завести ребенка, риска злокачественности образования (по данным УЗИ и МРТ).

При доброкачественных заболеваниях врачи обычно стараются сохранить не вовлеченную в процесс ткань яичника. Если же яичник полностью состоит из кисты и если здоровой ткани яичника слишком мало, то яичник удаляется полностью вместе с кистой.

Если подозревается злокачественный процесс, то яичник должен быть удален полностью и чаще всего совместно с маточной трубой, потому что в случае повреждения стенки злокачественной кисты опухолевые клетки могут рассеяться по всей брюшной полости. При подозрении на злокачественное образование обязательна консультация онколога или онкогинеколога, а оперативное вмешательство должно выполняться в специализированном онкологическом стационаре, где обеспечены радикальность операции.

Кто занимается лечением

Лечением пациенток с кистами и доброкачественными заболеваниями яичников занимается гинеколог. При подозрении на злокачественный процесс пациентка должна быть направлена к онкологу и онкогинекологу.

Возможно ли перерождение кист в рак после лечения

Если киста полностью удалена и гистологическое исследование показало, что она доброкачественная, бояться не стоит. Однако некоторые типы кист яичника рецидивируют чаще остальных. К таким относятся эндометриоидные и функциональные кисты яичника. Иногда для профилактики могут назначаться гормональные контрацептивы. Такое лечение должно проводиться только под контролем лечащего врача.

Выводы

• Основные показания к операции: наличие симптомов и подозрение на злокачественный процесс.
• В остальных случаях возможно динамическое наблюдение: УЗИ органов малого таза и контроль онкомаркера СА-125. 
• Основные виды операции — либо удаление кисты с сохранением ткани яичника, либо полное удаление яичника вместе с кистой и, чаще всего, маточной трубой.

Что еще почитать?

• Статья UpToDate для пациентов по кистам яичника (на английском языке)