Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей

В лечении нейроэндокринных опухолей применяется множество хирургических методов: от эндоскопического лечения небольших опухолей на ранней стадии до хирургического удаления метастазов.

Выбор метода зависит от локализации опухоли, ее гистологических характеристик и стадии, технической возможности удаления и общего состояния пациента.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое удаление нейроэндокринных опухолей выполняется с помощью гибкого эндоскопа. Такая операция не требует дополнительных разрезов и проколов, потому что выполняется в просвете полых органов (например, желудка или прямой кишки) через естественные отверстия. Метод применим для небольших (до 2 см) нейроэндокринных опухолей желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Для возможности эндоскопического удаления опухоли она должна соответствовать следующим критериям: 

• степень дифференцировки G1-G2 и отсутствие лимфоваскулярной инвазии (проникновения раковых клеток в лимфатические и/или кровеносные сосуды, LVI) по результатам гистологического исследования;
• прорастание стенки органа не глубже подслизистого слоя (категория Т1 по TNM);
• отсутствие метастазов в лимфатических узлах и других органах (категории N0 и M0 по TNM);
• для эндоскопического удаления нейроэндокринной опухоли двенадцатиперстной кишки есть еще одно условие: ее расположение не в области большого дуоденального сосочка.

Эндоскопическое лечение нейроэндокринных опухолей чаще всего выполняется одним из двух методов: эндоскопической слизистой резекцией (EMR) или эндоскопической диссекцией в подслизистом слое (ESD). 

Для удаления нейроэндокринной опухоли прямой кишки размером от 1 до 2 см также применяют трансанальную резекцию (доступ осуществляется через анальный канал). Это малоинвазивная операция, при которой удаление выполняется не эндоскопом, а тонкими хирургическими инструментами, как при лапароскопии.

Все эти вмешательства выполняются в операционной или в кабинете эндоскопии с использованием наркоза или медикаментозного сна (седации). Подготовка к ним включает стандартное обследование (анализы крови и мочи, ЭКГ, консультации терапевта и других специалистов при необходимости), голод минимум за 6 часов до вмешательства и очищение кишечника (в случае удаления нейроэндокринной опухоли прямой кишки). 

О возможных осложнениях эндоскопического лечения можно прочесть в этой статье.

Хирургическое удаление первичной опухоли

Для большинства нейроэндокринных опухолей без отдаленных метастазов хирургия является основным методом лечения. Выбор способа проведения операции зависит от органа, в котором находится опухоль, ее гистологических характеристик и стадии, технической возможности удаления и сопутствующих заболеваний пациента.

Все операции, о которых пойдет речь дальше, проводятся как открыто (через разрез – лапаро- или торакотомию), так и малоинвазивно (лапаро- или торакоскопически) – через несколько проколов. Малоинвазивный подход ведет к меньшему числу осложнений, поэтому при нем восстановление происходит быстрее и требуется более короткий период госпитализации. 

Подготовка к этим операциям такая же, как и перед вмешательствами на желудке, поджелудочной железе, кишечнике и легких.

Нейроэндокринные опухоли желудка

Технически операции по удалению нейроэндокринных опухолей желудка не отличаются от операций при раке желудка. Это же справедливо и для осложнений этих двух типов операций. Опухоли, которые не подходят для эндоскопического лечения, подлежат удалению одним из следующих способов:

• антрумэктомия – удаление выходного отдела желудка;

• дистальная резекция – удаление нижних ⅔ желудка;
• гастрэктомия – удаление всего желудка.

Для лечения нейроэндокринных опухолей чуть большего размера, чем допустимо для эндоскопического лечения, может применяться операция “рандеву”. Это одновременное выполнение гастро- и лапароскопии: эндоскоп точно указывает месторасположение опухоли, а ее удаление выполняется путем краевой резекции лапароскопическими инструментами.

Нейроэндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки 

Большинство нейроэндокринных опухолей двенадцатиперстной кишки – это маленькие (до 1 см) опухоли категории Т1 без метастазов. Обычно их удаляют эндоскопически. 

Однако при большем размере, локализации в области большого дуоденального сосочка и на другой стадии нейроэндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки требуют более агрессивного подхода к лечению. При отсутствии метастазов в лимфоузлах может выполняться удаление части двенадцатиперстной кишки и забор нескольких лимфатических узлов для гистологического исследования, чтобы полноценно определить стадию болезни. Если же по данным КТ есть подозрение на метастазы в лимфоузлах, пациентам показано выполнение панкреатодуоденальной резекции (ПДР). 

Нейроэндокринные опухоли большого дуоденального сосочка требуют ПДР независимо от их размера и других характеристик. О потенциальных осложнениях такого хирургического лечения можно прочитать здесь.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Хирургическому лечению подлежат все функциональные (т.е. выделяющие гормоны) нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, нефункциональные опухоли размером больше 2 см и любые нейроэндокринные опухоли, прорастающие в другие органы или имеющие метастазы в лимфатические узлы. 

К возможным вариантам операций относятся:

• вылущивание (энуклеация) опухоли;

• центральная резекция поджелудочной железы;

• панкреатодуоденальная резекция (ПДР);

• дистальная резекция поджелудочной железы;

• полное удаление поджелудочной железы (панкреатэктомия).

О ранних осложнениях операций на поджелудочной железе можно прочесть в этой статье, об отдаленных - в этой.

Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки

Тонкая кишка – самая частая локализация нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. До 40% нейроэндокринных опухолей ЖКТ находятся именно здесь. В каждом 3-4-ом случае этих опухолей в тонкой кишке больше одной, и они обладают значительным потенциалом к метастазированию (даже при маленьком размере в 1 см). 

По этим причинам лечение требует хирургического удаления (резекции) фрагмента тонкой кишки с ее лимфоузлами. Резекция выполняется и при отдаленных метастазах (например, в печени), поскольку это увеличивает продолжительность жизни. 

Потенциальные осложнения описаны здесь.

Нейроэндокринные опухоли аппендикса

Нейроэндокринные опухоли аппендикса, как правило, обнаруживаются случайно после аппендэктомии – операции по поводу острого аппендицита. Для большинства таких опухолей лечение ограничивается этой операцией. Однако если нейроэндокринная опухоль имеет размер больше 2 см, G2-дифференцировку, LVI или метастазы в лимфоузлы, а также если она была удалена не полностью, пациентам рекомендована вторая операция с удалением правой ободочной кишки и с лимфодиссекцией. 

О возможных осложнениях этой операции можно прочесть здесь. 

Нейроэндокринные опухоли ободочной кишки

Большинство нейроэндокринных опухолей этой локализации имеют размер больше 2 см и проникают глубже подслизистого слоя стенки кишки (больше T1 по TNM). Более того, до ⅔ пациентов на момент диагноза имеют метастазы в лимфоузлах (N1) или других органах (М1). По этим причинам стандартом лечения является резекция фрагмента ободочной кишки с опухолью и лимфодиссекция. 

О потенциальных осложнениях можно прочесть в этой статье. 

Нейроэндокринные опухоли прямой кишки 

Эти опухоли диагностируются часто – у каждого третьего пациента с нейроэндокринными опухолями ЖКТ. Они более благоприятны, чем нейроэндокринные опухоли ободочной кишки, и реже дают метастазы. 

Большая часть нейроэндокринных опухолей прямой кишки удовлетворяет критериям для эндоскопической или малоинвазивной трансанальной резекции. Если же они больше 2 см, имеют категорию больше T1 и N1, то требуется выполнение передней или низкой передней резекции и лимфодиссекции. 

Потенциальные осложнения таких операций описаны здесь.

Нейроэндокринные опухоли легкого

Нейроэндокринные опухоли легкого составляют около 20% всех его опухолей. Операция в этих случаях заключается в полном удалении опухоли и в лимфодиссекции. 

В зависимости от размера опухоли и ее расположения в легком объем операции варьирует от краевой (клиновидной) резекции легкого до удаления его доли или всего легкого целиком (к последнему варианту прибегают крайне редко). 

Если нейроэндокринная опухоль растет в просвет бронха и блокирует его, или пациенту невозможно выполнить большую операцию из-за сопутствующих заболеваний, можно рассмотреть вариант эндоскопический резекции нейроэндокринной опухоли внутри бронха. Тем не менее, такой вариант хирургии считается не самым оптимальным, т.к. не всегда позволяет удалить опухоль полностью. 

Об осложнениях перечисленных операций можно прочесть в этой статье.

Удаление метастазов нейроэндокринных опухолей

Пациентам с печеночными метастазами нейроэндокринных опухолей степени дифференцировки G1-G2 рекомендовано их удаление путем резекции печени. Даже удаление 70-80% всех метастазов позволяет контролировать симптомы и рост опухоли эффективнее, чем одна лишь лекарственная терапия, и увеличивает продолжительность жизни. 

Резекции печени по причине метастазов нейроэндокринных опухолей проводятся под наркозом и выполняются чаще открыто. При малом числе очагов и их удобном расположении возможно применение лапароскопического и роботизированного подходов, при которых ниже число осложнений и короче сроки госпитализации. 

О подготовке к операции можно прочесть здесь.

Осложнения резекции печени наблюдаются у 2-4 пациентов из 10. Возможны такие осложнения: кровотечение, желчеистечение, печеночная недостаточность, пневмония, пневмоторакс, асцит, тромбоз воротной вены и инфекция послеоперационной раны.

Хирургическое удаление метастазов нейроэндокринных опухолей других локализаций – например, в забрюшинных лимфоузлах, брыжейке тонкой кишки или на брюшине – тоже оправдано при дифференцировке опухоли G1-G2 степени, наличии технической возможности и удовлетворительном состоянии пациента.

Частота серьезных осложнений, требующих повторных вмешательств, при таких операциях составляет 18%, а 77 пациентов из 100 живут больше 5 лет. 

Применение внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC, PIPAC) после циторедуктивной операции по удалению метастазов нейроэндокринных опухолей на брюшине по имеющимся данным не приносит дополнительной пользы. 

О потенциальных осложнениях циторедуктивных операций можно прочитать здесь.

Методы местного хирургического контроля

Не всем пациентам с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени выполняется ее резекция. Для тех, кому она уже выполнялась и не может быть проведена повторно, а также для пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний существует безопасная альтернатива – методы абляции или разрушения опухоли. Часть из них нашла свое применение и в лечении первичных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Такие процедуры выполняются в условиях наркоза или седации и могут проводиться несколько раз, а также сочетаться с другими хирургическими и лекарственными методами. 

К методам локального контроля относятся:

• Радиочастотная абляция (РЧА). Применяется у пациентов с 3-5 метастазами в печени размером до 5 см. Может выполняться открытым доступом, лапароскопически или чрескожно под контролем УЗИ или КТ.

РЧА также применяется с целью деструкции нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы размером до 2-3 см – через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа с датчиком УЗИ (эндоУЗИ). Такой подход является точным и эффективным и позволяет снизить повреждение соседних органов и число осложнений.

• Микроволновая абляция (МВА). Этот метод позволяет эффективно разрушать метастазы размером до 5-6 см и применяется, если их не более 5 штук. Проводится открыто, лапароскопически или чрескожно под контролем УЗИ или КТ. Использование МВА для лечения образований в поджелудочной железе продолжает изучаться.
• Лазерная абляция – метод деструкции опухолей с помощью лазера, позволяющий разрушать очаги размером до 3 см, а при особой технике – и до 4-5 см. Выполняется открыто, лапароскопически или чрескожно с УЗ/КТ-контролем.
• Криодеструкция – разрушение опухоли с использованием сверхнизких температур (до -160० С). Она проводится при метастазах до 3 см открыто, лапароскопически или чрескожно под контролем УЗИ или КТ. 
• Необратимая электропорация (НаноНож) также используется для абляции метастазов в печени, имеющих размер менее 3 см. Это эффективный метод, при котором не повреждаются сосуды и желчные протоки печени, что делает его безопаснее РЧА, МВА или криодеструкции. Используется открыто, лапароскопически или чрескожно с УЗ/КТ-контролем. Может применяться для лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
• Высокоинтенсивная фокусированная УЗ-абляция (HIFU) – достаточно новый метод деструкции нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы размером до 2-3 см. Главным преимуществом этого метода является его неинвазивность, т.е. возможность выполнения без разрезов и проколов.

Подробно об осложнениях процедур локального хирургического контроля можно прочесть в этой статье

Что еще почитать и посмотреть?

• Рекомендации по лечению НЭО разных локализаций (на русском языке).
• Методы абляции опухолей печени (на русском языке).
• Что из себя представляет процедура НаноНож? (видео на английском языке).
• Малоинвазивные методики разрушения опухолей ПЖ (на русском языке).
• Питание после обходного анастомоза или ПДР (на русском языке).