При местнораспространенном и метастатическом раке поджелудочной железы, помимо рекомендованного стандартного лечения могут применяться некоторые вспомогательные методы, направленные на контроль заболевания. На сегодняшний день эти методы продолжают активно изучаться. В России их применяют только в нескольких специализированных научных центрах в рамках исследований, часто – в комбинации со стандартным лечением.
Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия
Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (hyperthermic inrtaperitoneal chemotherapy, HIPEC) – метод лечения канцероматоза брюшины. Это состояние, при котором опухолевые метастазы распространяются по брюшной полости.
При таком подходе хирург сперва удаляет все метастазы опухоли, после чего по специальным трубкам в брюшную полость подается подогретый до 41-43Сº раствор химиопрепарата. Этот раствор омывает органы живота в течение 60-90 минут и воздействует на оставшиеся там опухолевые клетки или метастазы, которые не получилось удалить хирургически. По окончании процедуры раствор полностью выводится через дренажные трубки. Такой метод лечения эффективен при раке аппендикса и мезотелиоме брюшины.
HIPEC исследуется и для рака поджелудочной железы, при котором канцероматоз брюшины наблюдается в ⅓ случаев. Тем не менее, на сегодняшний день лечение канцероматоза при раке поджелудочной железы с помощью хирургии и HIPEC не продемонстрировало эффективности. При этом осложнения такого лечения возникают часто – в 24-67% случаев.
Осложнения могут иметь самые разные формы: кровотечение, повреждение внутренних органов, дыхательная недостаточность, несостоятельность формируемых соединений (анастомозов), абсцесс брюшной полости, сепсис, инфекция раны, снижение количества клеток крови, – и множество других.
По этим причинам пациентам с канцероматозом брюшины из-за рака поджелудочной железы рекомендовано проведение обычной химиотерапии. Если же доктора принимают решение попробовать метод HIPEC, он должен применяться исключительно в специализированных центрах с большим опытом таких операций.
Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением
Еще один метод прямого воздействия химиопрепаратов на канцероматоз брюшины – внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy, PIPAC). Она представляет собой распыление аэрозоля химиопрепарата в брюшной полости под давлением через несколько проколов (лапароскопический доступ).
Простота и относительная безопасность PIPAC позволяют выполнять его по несколько раз и сочетать со стандартной химиотерапией. Осложнения этой процедуры наблюдаются у 2-22 пациентов из 100 и, в основном, включают в себя боль в животе, тошноту, слабость, инфекцию послеоперационных ран, и редко – перфорацию желудочно-кишечного тракта.
PIPAC – это паллиативный метод лечения пациентов с канцероматозом брюшины, вызванным раком поджелудочной железы. Этот метод не вылечивает заболевание, но позволяет облегчать или даже устранять симптомы, тем самым улучшая качество жизни.
Пока что PIPAC продолжает активно изучаться. Его следует проводить только в рамках исследований и в сочетании со стандартом лечения – системной химиотерапией.
Хирургическое удаление метастазов
Хирургическое удаление метастазов в печени, отдаленных лимфатических узлах (например, около аорты) и на брюшине (канцероматоз) не ведет к увеличению выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией, но при этом несет в себе риск серьезных операционных осложнений. Метастазы при раке поджелудочной железы часто множественные, что значительно ограничивает применение хирургии. По этим причинам на сегодняшний день мировым стандартом лечения метастатического рака поджелудочной железы остается лекарственная терапия.
Методы абляции
Радиочастотная абляция (РЧА)
Это метод паллиативного разрушения опухоли высокой температурой (90Сº) с помощью переменного электрического тока, подаваемого через введенный в опухоль тонкий электрод. РЧА можно выполнять открытым доступом (через разрез передней стенки живота – лапаротомически), но чаще используются менее инвазивные методики: введение электрода через кожу (под контролем УЗИ или КТ) или через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки во время эндоУЗИ. Последняя методика является наиболее точной и позволяет максимально снизить повреждение соседних с поджелудочной железой органов и уменьшить число осложнений.
К возможным осложнениям относятся: панкреатит, свищ поджелудочной железы, боль в области процедуры, желудочно-кишечное кровотечение и перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки. Осложнения после РЧА наблюдаются у 10-37 пациентов из 100.
При нерезектабельном местнораспространенном раке поджелудочной железы РЧА может применяться наряду с химио- и/или лучевой терапией. Одно некрупное исследование показало, что комбинация РЧА с паллиативными методами (например, с установкой стента при механической желтухе) у таких пациентов увеличивает продолжительность жизни в сравнении с одним только паллиативным лечением. Однако для того, чтобы рекомендовать этот подход, необходимо больше данных, поэтому РЧА продолжает изучаться.
Микроволновая абляция (МВА)
Схожий с РЧА метод паллиативного разрушения опухоли, при котором вместо тока используются микроволновые электромагнитные колебания. Они способны разрушать опухоли большего размера (до 2 см вокруг антенны). При МВА в опухоль вводится одна или две антенны – открыто или через кожу под контролем УЗИ или КТ.
И РЧА, и МВА можно выполнять несколько раз, если после разрушения опухоль образуется снова.
В доступных исследованиях осложнения этой процедуры возникали у 3 пациентов из 10 и включали: панкреатит, скопление жидкости и боль в области МВА, кровотечение и образование псевдоаневризмы проходящей рядом с поджелудочной железой гастродуоденальной артерии.
На сегодняшний день данных для широкого применения МВА недостаточно. Она продолжает изучаться в комбинации с химиотерапией у пациентов с местнораспространенным раком поджелудочной железы.
Криодеструкция (КД)
Метод паллиативного разрушения опухоли с помощью сверхнизких температур (до -160Сº), которые подводятся с помощью специального криозонда. Криодеструкция проводится как открыто – например, во время паллиативной операции по формированию обходных анастомозов, так и через кожу под контролем УЗИ или КТ. Процедура может выполняться несколько раз.
Возможные осложнения криодеструкции включают: панкреатит, замедленную эвакуацию пищи из желудка, боль в зоне процедуры, кровотечение и формирование желчного или панкреатического свища. Осложнения могут развиваться у 5-41 пациента из 100.
Криодеструкция опухоли может применяться в сочетании с лекарственной и лучевой терапией у пациентов с нерезектабельным и метастатическим раком поджелудочной железы для устранения или облегчения симптомов болезни. На сегодняшний день есть данные, что сочетание криодеструкции с иммунотерапией позволяет добиваться большей продолжительности жизни по сравнению с одной иммуно- или химиотерапией у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы. Метод криодеструкции продолжает изучаться.
Высокоинтенсивная фокусированная УЗ-абляция (high-intensity focused ultrasound, HIFU)
Еще один паллиативный метод деструкции нерезектабельных опухолей поджелудочной железы с помощью высокой температуры (80-99Сº), использующий ультразвуковые волны. Главным преимуществом УЗ-абляции или HIFU является ее неинвазивность (возможность выполнения без разрезов и проколов) и относительно невысокая частота осложнений.
После HIFU у 3-16 пациентов из 100 могут возникать: боль в животе, панкреатит, тошнота и рвота, поверхностные ожоги в области проведения процедуры и образование свища поджелудочной железы. HIFU можно проводить несколько раз.
Применение HIFU вместе с химиотерапией у пациентов с нерезектабельным или метастатическим раком поджелудочной железы позволяет уменьшать опухоль и таким образом устранять или облегчать симптомы заболевания. Увеличивает ли эта комбинация методов продолжительность жизни, еще предстоит узнать по окончании идущих исследований.
Необратимая электропорация (НаноНож, NanoKnife®)
Этот метод использует короткие высокоинтенсивные электрические импульсы, подаваемые к опухоли через вставленные в нее электроды (от 2 до 6 штук). При электропорации не происходит нагревания или охлаждения соседних с опухолью структур. Это повышает безопасность процедуры по сравнению с РЧА, МВА или HIFU и позволяет разрушать участки опухоли, которые находятся близко к сосудам.
Этот метод используется как открыто и лапароскопически, так и через кожу под контролем КТ или УЗИ, и может применяться несколько раз.
Потенциальные осложнения электропорации: панкреатит, боль в животе, язва двенадцатиперстной кишки, желчный или панкреатический свищ, гематома и пневмоторакс. По имеющимся данным осложнения возникают у 13-15 пациентов из 100 при открытом выполнении процедуры, и у 29 из 100 – при доступе через кожу.
Электропорация увеличивает шансы на полное удаление опухоли при выполнении во время хирургического лечения. При нерезектабельной опухоли эта методика помогает облегчать или устранять ее симптомы – например, боль.
Это довольно новый метод, и его комбинация с химио- или лучевой терапией для лечения пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы еще изучается.
Выводы
- Несколько дополнительных паллиативных методов в лечении местнораспространенного и метастатического рака поджелудочной железы еще находятся в стадии активного изучения.
- К этим методам относится внутрибрюшная химиотерапия, а также различные типы абляции и разрушения опухолей поджелудочной железы.
- По этой причине они применяются только в специализированных научных центрах в рамках исследований и в сочетании со стандартным подходом – химио- и лучевой терапией.
Что еще почитать и посмотреть?
- Что такое HIPEC? (видео на английском языке).
- Что такое PIPAC? (видео на английском языке).
- Малоинвазивные методики разрушения опухолей поджелудочной железы (на русском языке).
- Методы абляции при нерезектабельном раке поджелудочной железы (на русском языке).
- Что из себя представляет процедура НаноНож? (видео на английском языке).
