Осложнения хирургического лечения

Какие осложнения могут возникнуть во время операции? 

Небольшие вмешательства, не требующие госпитализации, или биопсия обычно имеют меньший риск, чем большая открытая или эндовидеохирургическая операция (торакоскопия, лапароскопия).  

Боль в месте разреза – самое частое последствие амбулаторной операции. Она лечится коротким курсом обезболивающих.  Также возможны инфекции в месте операции и реакция на препараты, используемые для местной анестезии. Эти проблемы случаются реже, и врачи всегда готовы с ними справиться. 

Возможные осложнения во время большой операции могут быть вызваны самим вмешательством, анестезией и/или общим состоянием пациента. Как правило, большинство осложнений не представляют угрозы для жизни, так как контролируются хирургом или анестезиологом. 

Возможные осложнения: 

• кровотечение;

• реакции на используемые препараты;

• повреждения органов и тканей во время операции.

Кровотечение может возникнуть во время любой операции. Оно может быть внутренним или наружным. Внутреннее кровотечение возникает из-за повреждения кровеносного сосуда внутри полости тела (например, грудной или брюшной). Наружное кровотечение связано с повреждением сосуда в операционной ране.

Для снижения риска кровотечения врачи внимательно изучают анатомию кровеносных сосудов конкретного пациента до вмешательства (при помощи снимков КТ) и соблюдают максимальную осторожность при работе вблизи сосудов во время операции. 

Если  значимая кровопотеря все-таки случилась, то во время операции или после нее может применяться переливание донорской крови. Поэтому при поступлении пациента в стационар проводят определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, перед операцией учитываются и другие показатели – например, свертываемость крови. Если свертываемость ниже нормы, она может быть скорректирована лекарственными средствами или стать причиной для переноса или отмены операции.

Крайне редко у пациентов возникают аллергические реакции на препараты, которые используются при анестезии. Несмотря на редкость, их обязательно надо учитывать. Аллергические реакции могут быть тяжелыми и вызывать опасное снижение артериального давления и значимое нарушение мозгового кровообращения. Для профилактики аллергических реакций врач-анестезиолог принимает следующие меры:

• перед операцией подробно опрашивает пациента на предмет сопутствующих болезней и принимаемых лекарств, аллергий, непереносимости любых препаратов и опыта анестезии в прошлом; 
• во время операции внимательно следит за пульсом, частотой дыхания, артериальным давлением и другими показателями. Для этого используются специальные датчики и приборы, позволяющие предотвратить, своевременно выявить и устранить подобные реакции.

При любой хирургической операции, особенно, при сильном распространении опухоли и большом объеме удаляемых тканей, существует риск повреждения соседних или непосредственно прилежащих к опухоли органов и тканей (например, сосудов, нервов, органов грудной клетки, брюшной полости или малого таза). Это достаточно редкое, но потенциально серьезное осложнение. 

Если повреждение все же случилось, объем операции может измениться в зависимости от травмированной структуры. Например, при повреждениях кишки может потребоваться ушивание или удаление ее части. При повреждении небольших сосудов достаточно их прижигания (коагуляции) и/или прошивания, а для крупных накладывается сосудистый шов или выполняется их протезирование.

Какие осложнения могут возникнуть сразу после операции и в первые дни?

В первые дни после операции могут возникнуть:

• усталость, нехватка сил,
• потеря аппетита,
• тошнота и рвота,
• боль,
• осложнения в области операции,
• инфекция,
• кровотечение,
• тромбообразование,
• несостоятельность анастомоза,
• осложнения со стороны дыхательной системы,
• медленное восстановление других функций организма.

Усталость, нехватка сил

Вполне обычное явление: многие испытывают нехватку сил после операции. Усталость является следствием перенесенной анестезии.  Сразу после операции организм тратит много энергии для заживления. Потеря аппетита и стресс от операции тоже являются причинами нехватки сил. Обычно это проходит в течение 4 недель после хирургического вмешательства.

Потеря аппетита 

После операции хочется есть не так сильно, как обычно. Это нормально, особенно, после общей анестезии (наркоза). В результате может произойти некоторое снижение веса. У большинства пациентов аппетит возвращается через несколько недель после операции, когда все ее последствия проходят. 

Тошнота и рвота

Довольно частое осложнение после операции и анестезии. У 5 из 10 пациентов обычно возникает тошнота, а у 3 из 10 – рвота. Эти осложнения нельзя недооценивать. Ощущение тошноты может значительно замедлить возвращение к обычному режиму приема пищи и питья. Рвота может вызвать обезвоживание и усилить послеоперационную боль. Кроме того, при рвоте может произойти расхождение швов. 

Своевременное лечение тошноты и рвоты может предотвратить более серьезные проблемы. Например, аспирацию – попадание кишечного содержимого в легкие и последующее возникновение пневмонии. При современной анестезии подбирают препараты, которые с меньшей вероятностью вызывают тошноту. Если же она все-таки возникла, пациент получает противорвотные препараты.

Боль

Все пациенты после операции испытывают боль в той или иной степени. Это нормально, но нельзя допускать, чтобы она замедляла выздоровление. Для уменьшения боли существует множество способов. Во время и сразу после операции хирург работает с анестезиологом (врач, который специализируется на введении анестезии и уходе за пациентами, которые ее получают). Лекарства, избавляющие от боли, используются как во время операции (анестезия), так и после нее. До и после выписки используется широкий спектр болеутоляющих средств: от противовоспалительных (Кетопрофен, Кеторолак, Мелоксикам и др.) до наркотических (Фентанил, Тримеперидин, Морфин, Трамадол и др.).

Осложнения в области операции

Они могут проявляться по-разному:

• Отек. Разрез кожи - это травма. Реакцией организма на травму является воспаление, которое сопровождается отеком кожи и мягких тканей. По мере заживления отек полностью проходит.
• Подкожные кровоизлияния (гематомы). Могут появиться вокруг раны, так как после разреза часть крови может вытечь из мелких кровеносных сосудов под кожу. Незначительные кровоизлияния проходят сами. Более значимые могут привести к инфицированию, хотя это случается крайне редко. В этом случае может понадобиться небольшая процедура по вскрытию и дренированию инфицировавшейся гематомы.
• Серома – скопление тканевой жидкости в подкожной клетчатке. Требует дренирования (удаления содержимого из полости серомы, как правило, шприцем) до полного исчезновения. Присоединение инфекции может привести к нагноениею, которое потребует вскрытия нагноившейся серомы.
• Онемение кожи в области раны. Обычно возникает из-за того, что во время операции хирург пересекает кожные нервы. Онемение обычно не доставляет никаких проблем и проходит самостоятельно. Иногда (крайне редко) оно сохраняется продолжительное время.
• Кровотечение из раны (наружное). После операции может наблюдаться кровотечение из раны, но оно, как правило, незначительное. Для остановки такого кровотечения чаще всего достаточно закрыть рану сухой повязкой. Но иногда требуется прошивание сосуда – это делает хирург в условиях перевязочной.
• Дискомфорт в области выхода дренажа. Часто хирурги оставляют на несколько дней одну или несколько силиконовых трубок, которые отводят оставшееся отделяемое из области операции. Наличие дренажа может сопровождаться болевым синдромом (его контролируют болеутоляющими средствами). Эта боль проходит после удаления трубок. Появление неприятного запаха, покраснение вокруг трубки или повышение температуры могут указывать на присоединение инфекции, и тогда требуется принять дополнительные меры.
• Инфицирование раны. Инфекция может возникнуть в месте разреза. Признаки инфекции в хирургическом разрезе: покраснение, повышение температуры, увеличение болезненности, увеличение отделяемого из раны.
• Абсцедирование. Иногда инфекции в области раны приводят к образованию абсцессов. Это закрытая полость, заполненная жидкостью или гноем. Как правило, абсцесс требует вскрытия и удаления жидкости/гноя.

Инфекция

Наибольший риск инфицирования после операции существует в месте операционных ран. Также инфекции могут развиться внутри организма, особенно, если во время операции были вскрыты желудок или кишечник или использовался мочевой катетер. 

Наиболее простым способом борьбы с хирургической инфекцией является ее профилактика. Хирург назначает антибиотик перед операцией, проводится механическая подготовка кишечника, непосредственно перед операцией удаляются волосы в зоне предстоящего разреза. Также обязательно проводится обработка рук операционной бригады и операционного поля перед разрезом. После операции врачи и медсестры следят за любыми изменениями температуры тела, состоянием ран и дренажей. Если инфекция все же развивается, пациенту назначается дополнительное лечение.

Внутреннее кровотечение

При внутреннем кровотечении (не из раны) чаще всего выполняют повторную операцию, чтобы найти источник кровотечения и остановить его. После этого может также потребоваться переливание крови. Наименее травматичным методом является эмболизация (закупорка) кровоточащего сосуда под контролем рентгена. Однако в России этот метод применяется редко из-за высоких требований к техническому оснащению для проведения процедуры.

Тромбообразование

При многих видах опухолей и операциях, связанных с их лечением, повышается риск образования сгустков крови (тромбов) в глубоких венах ног или таза. Риск увеличивается, если пациент на протяжении долгого времени не встает с постели. Такой тромб может стать серьезной проблемой, если он оторвется и попадет в другую часть тела с током крови – например, в легкие (тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА). 

Для профилактики образования тромбов используют противосвертывающие препараты и ношение компрессионных чулков во время и после операции. Кроме того, очень важна активизация – настолько ранняя, насколько это возможно. 

Несостоятельность анастомоза

Это достаточно редкое, но серьезное осложнение. Анастомоз – это соединение (соустье), формируемое хирургом после удаления части желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей или сосудов для восстановления их непрерывности. При несостоятельности, т.е. неполноценном заживлении соустья, в его области образуется дефект, через который содержимое может попасть в свободную грудную или брюшную полость. 

Частота возникновения несостоятельности зависит от конкретной операции. Чем меньше и нежнее сшиваемые структуры, тем выше риски. Другими факторами риска являются: возраст старше 70 лет, сопутствующие заболевания сердца и легких, сахарный диабет или прием некоторых препаратов (кортикостероиды, иммуносупрессоры), экстренная или длительная операция, попадание в область анастомоза кишечного содержимого, соединение в области перехода пищевода в желудок или толстой и прямой кишки.

Наиболее распространенными симптомами являются боль в груди или животе и повышение температуры тела. Они обычно проявляются в течение 5-7 дней после операции. Также отделяемое по дренажу может изменить характер. Для диагностики выполняют компьютерную томографию (с контрастным веществом, вводимым через рот или прямую кишку), которая покажет наличие повреждения. 

Лечение начинается с антибиотиков и продолжается в зависимости от степени несостоятельности и общего состояния пациента. Незначительные дефекты (скопления небольшого размера) лечатся без операции – внутривенным введением антибиотиков. Однако большие скопления необходимо дренировать. Если это возможно, дренирование делается через кожу (под контролем КТ или УЗИ) или эндоскопически.

Если содержимое из дефекта поступает в свободную грудную/брюшную полость и/или имеются множественные скопления, вызывающие тяжелое состояние пациента, то часто требуется повторная операция. Во время нее оценивают состояние анастомоза (при возможности формируют новый) и проводят обширное промывание грудной/брюшной полости с установкой дренажных трубок большого диаметра. В случае несостоятельности соединения между толстой и прямой кишкой, как правило, формируется кишечная стома. 

Осложнения со стороны дыхательной системы

Ателектаз (уменьшение легкого в объеме) – одна из самых частых проблем с дыханием у пациентов после эндотрахеального (дыхательного) наркоза. Как правило, для устранения этого явления достаточно кашлевых и глубоких дыхательных упражнений. Однако в течение некоторого времени после операции пациенту может быть больно дышать полной грудью или кашлять, особенно после операции на груди или животе. Из-за этого может развиваться легочная инфекция (пневмония) – ее риск выше у курящих или пациентов с хроническими заболеванием легких. 

До и после операции врач обучает пациента дыхательным или кашлевым упражнениям, а также проводит адекватное обезболивание. Это помогает снизить риск инфекции дыхательных путей и развития пневмонии. К мерам профилактики также относят максимально раннюю активизацию и отказ от рутинной установки желудочного зонда. 

Кроме того, после обширных операций на органах грудной клетки или брюшной полости может происходить реактивное скопление воспалительной жидкости в плевральной полости. Как правило, это состояние требует пункции (прокола) и удаления жидкости под контролем УЗИ.

Медленное восстановление других функций организма

После операции в брюшной полости кишечник некоторое время может функционировать замедленно, не позволяя нормально проходить пище, жидкости, газам и стулу. Это состояние называется динамическая кишечная непроходимость, парез кишечника или илеус. Пациент испытывает вздутие живота, тошноту, и иногда рвоту, пока кишечник не начнет снова нормально функционировать. 

Это состояние может требовать назначения дополнительных лекарственных средств. Ранняя активизация, возобновление приема жидкости и пищи, эпидуральная анестезия, умеренное использование наркотических обезболивающих и отказ от рутинной установки желудочного зонда помогают снизить риск возникновения илеуса.

После операций в полости малого таза, при длительном стоянии мочевого катетера или как следствие эпидуральной анестезиии может длительно не восстанавливаться самостоятельное мочеиспускание. Если лекарственные средства не помогают, выполняется повторная установка мочевого катетера или эпицистостомия — выведение мочи путем прокола кожи живота на уровне мочевого пузыря. 

Какие отложенные (через недели и месяцы) осложнения могут возникнуть?

Долгосрочные осложнения зависят от типа проведенной операции. 

Если операция проводится на репродуктивных органах или в непосредственной близости к ним, это может повлиять на способность зачать ребенка (фертильность). Эти риски снижаются максимально аккуратным обращением хирурга с окружающими тканями. В случае предполагаемого заранее (неизбежного) значимого повреждения или удаления репродуктивных органов важно подробное обсуждение хода операции с лечащим врачом. Может потребоваться консультация репродуктолога. 

Мужчины после удаления предстательной железы могут страдать от недержания мочи и сексуальной дисфункции. В этом случае возможно применение лекарственной терапии или реконструктивных урологических операций.

После операции на тонкой и толстой кишке может развиваться диарея. Расстройства стула возникают из-за изменения анатомии и физиологии кишечника после операции, поэтому полностью стул может не нормализоваться. Для облегчения этого осложнения назначают симптоматические лекарственные средства.

В случае формирования анастомозов спустя время после операции может развиться сужение этого соединения. Такое осложнение называется стриктурой анастомоза и требует либо эндоскопического расширения просвета (бужирования/балонного расширения/установки стента), либо повторной операции с формированием нового анастомоза.

После обширных операций на органах брюшной полости в ней могут сформироваться спайки – это разновидность рубцовой ткани. Если спайки затрагивают петли тонкой кишки, могут возникать достаточно сильные боли, задержка газов и стула. Иногда из-за этого может возникнуть спаечная кишечная непроходимость. Для профилактики этого осложнения назначается диета с пониженным содержанием грубой пищи (продуктов с высоким содержанием клетчатки: хурмы, свежей капусты и т.д). При возникновении непроходимости проводят операцию по разделению спаек.

Операции на таких частях тела как ротовая полость, горло, желудок, тонкий кишечник, толстая или прямая кишка могут вызвать следующие долгосрочные осложнения:

• потеря аппетита,
• снижение способности организма усваивать определенные питательные вещества,
• повышенное газообразование, спазмы или запоры,
• трудности с пережевыванием или проглатыванием пищи.

Для коррекции этих проявлений обычно назначают дополнительные высокобелковые и витаминные добавки. Также может понадобиться консультация диетолога.

После операций на лимфоузлах может возникнуть лимфатический отек (лимфостаз, лимфедема). Это состояние, при котором жидкость (лимфа) скапливается в окружающих тканях без возможности обратного оттока. При этом возникает отек, чувство стянутости и дискомфорта. Лимфедема также может ограничить движение и функционирование области, в которой возникла (например, верхней или нижней конечностей при операциях по поводу рака молочной железы или после удаления паховых лимфоузлов при меланоме). Справиться с этим осложнением бывает крайне сложно, иногда только при помощи реконструктивной микрохирургии.

Статьи об осложнениях хирургического лечения конкретных злокачественных заболеваний вы найдете в соответствующих разделах

Протокол ERAS или Fast Track

«ERAS» расшифровывается как «Enhanced Recovery After Surgery», то есть ускоренное восстановление после операции. Другое название этой концепции – Fast Track, что можно перевести как “быстрый путь”. Это стандартизированный протокол по уходу за пациентом до, во время и после хирургической операции. В его основу положен многопрофильный доказательный подход, предусматривающий:

• образование и участие пациента в процессе восстановления после операции;
• оптимизацию питания до и после операции;
• стандартизованную программы анестезии во время и после операции, а также послеоперационного сопровождения пациента;
• снижение операционного стресса;
• раннюю мобилизацию и переход на питание через рот.

Цели ERAS / Fast Track: 

• снизить до минимума операционный стресс пациента всеми научно подтвержденными методами; 
• уменьшить вероятность послеоперационных осложнений;
• помочь пациенту справиться с болью и психологическим стрессом;
• максимально быстро восстановить автономию пациента и вернуть его к дооперационному качеству жизни. 

Общество ERAS официально было основано в 2010 году. Концепция ускоренной реабилитации после операций изначально разрабатывалась в области колоректальной хирургии с целью улучшения восстановления пациентов после резекции толстой кишки. Однако сейчас рабочая группа разрабатывает и публикует протоколы для большинства типов операций, основанные на проверенных научных данных. 

Выводы

• Прежде чем решиться на операцию, важно представлять ее риски.
• Различные операции сопряжены с разными потенциальными осложнениями. 
• Крайне важно обсудить детали с хирургом и анестезиологом, так как именно эти специалисты смогут дать лучшее представление о возможных рисках планируемого вмешательства.

Что еще почитать?

• Обзор онкохирургических осложнений для пациентов на сайте Cancer.net (на английском языке).
• Информация об ускоренно восстановлении после операции (на русском языке).