Методы и тактики лечения нейроэндокринных опухолей

15 октября 2023

Ведущими в лечении нейроэндокринных опухолей являются хирургический и лекарственный методы. Определенную роль играет и лучевая терапия. 

Факторы, влияющие на выбор лечения

Стратегию лечения выстраивает онкологический консилиум. Принимаемое решение зависит от гистологической формы, места возникновения опухоли, стадии заболевания и общего состояния пациента.

Гистологическое заключение, подготовленное врачом-патологом после взятия материала опухоли, позволяет ответить на вопрос о степени злокачественности новообразования. 

Степень злокачественности определяется уровнем дифференцировки опухолевых клеток. Новообразование может быть:

  • высокодифференцированным – в котором опухолевые клетки очень похожи на здоровые (и тогда речь будет идти о нейроэндокринной опухоли – NET, neuroendocrine tumor, G1-G3);
  • низкодифференцированным – в котором клетки сильно отличаются от здоровых и ведут себя гораздо агрессивнее (при таком сценарии речь идёт о нейроэндокринном раке – NEC, neuroendocrine carcinoma).

От этого напрямую зависит выбор метода лечения. NET-опухоли, как правило, растут медленно, и их прогноз более благоприятен. NEC-опухоли, напротив, характеризуются более агрессивным течением и высокой склонностью к метастазированию, что требует соответствующего подхода в лечении. 

Хирургия является предпочтительным методом при локализованном (в том числе, при случайно обнаруженных при эндоскопии очагов опухоли in situ) и местно-распространенном опухолевом процессе. Более того, операция обязательна вне зависимости от размера опухоли в случае, если опухоль проявляет гормональную активность. Признаками такой активности могут стать тягостные для пациента симптомы карциноидного синдрома. В этом случае перед операцией проводится лекарственное лечение.

Консервативное лечение без хирургического вмешательства может быть предпочтительно для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, когда нейроэндокринная опухоль была выявлена случайно. 

Лекарственное лечение применяется для облегчения симптомов и для контроля роста опухоли. В зависимости от гистологического типа опухоли (NET или NEC) и общего состояния пациента применяются гормонотерапия аналогами соматостатина, таргетная терапия и химиотерапия – по отдельности или в различных сочетаниях.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение играет важную роль для пациентов, у которых распространенность процесса позволяет безопасно и полноценно удалить опухоль (резектабельный рак). Его применяют для контроля роста опухоли и для облегчения симптомов, вызванных заболеванием.

Также возможно хирургическое лечение: 

  • местных рецидивов, 
  • отдаленных резектабельных метастазов,
  • опухоли, которая ранее была нерезектабельной и стала потенциально резектабельной в результате лекарственного лечения.

Для уменьшения проявлений карциноидного синдрома и предотвращения осложнений (например, кишечной непроходимости) при метастатическом процессе возможно проведение паллиативных операций (циторедукций). 

Карциноидный синдром – это наиболее частый гормональный синдром при нейроэндокринных опухолях. Он может проявляться очень по-разному и зачастую ошибочно принимается за другие заболевания. Его симптомами могут быть: диарея, приливы, боли в животе или спине, кашель и одышка, тошнота и рвота.

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение при нейроэндокринных неоплазиях направлено на контроль роста опухоли и контроль симптомов.

Для нейроэндокринных высокодифференцированных опухолей (NET) стандартом первой линии лечения является применение аналогов соматостатина. К ним относятся такие препараты как октреотид и ланреотид

Для контроля рефрактерных симптомов (например, для лечения диареи тяжелой степени) к аналогами соматостатина могут быть добавлены альфа-интерферон или телотристат этил.

При некоторых видах нейроэндокринных опухолей врач может рекомендовать ингибиторы протонной помпы – например, эзомепразол (в случае гастриномы и синдрома Золлингера-Эллисона) и диазоксид (в случае инсулиномы).

Таргетная терапия может быть добавлена к аналогам соматостатина для контроля роста высокодифференцированной опухоли (NET). По показаниям могут быть назначены такие группы препаратов как:

В случае низкодифференцированного нейроэндокринного рака (NEC) для контроля роста опухоли применяют химиотерапию: как системную, так и локальную. Локальная химиотерапия применяется в виде химиоэмболизации очагов: просвет артерии, питающей опухоль, закрывается эмболизирующим материалом, содержащим противоопухолевый препарат. 

Чем быстрее растет опухоль, тем эффективнее химиотерапия. Она применяется как в самостоятельном режиме при метастатическом и нерезектабельном раке, так и после операции в случае резектабельного нейроэндокринного рака. Чаще всего назначаются режимы на основе препаратов платины.

Лучевая терапия

При нейроэндокринных опухолях применяются системная (то есть воздействующая на все очаги опухоли в организме) пептидная радионуклидная рецепторная терапия (PRRT) и локальные методы контроля (стереотаксическая лучевая терапия, SBRT). Помимо SBRT, также применяют и другие методы локального контроля опухолевых очагов – радиочастотную и микроволновую абляцию (подробнее о них читайте в статье о хирургическом лечении НЭО). Их рассматривают при невозможности хирургического удаления очагов.

Пептидная радионуклидная рецепторная терапия (PRRT) в комбинации с аналогами соматостатина проводится после операции пациентам с высоким риском рецидива. Она может применяться у пациентов с метастатической болезнью и достаточным количеством соматостатиновых рецепторов на поверхности клеток опухоли, которые определяют восприимчивость к такому лечению. Эта характеристика опухоли определяется с помощью предварительной ПЭТ-КТ

В ходе PRRT белок, подобный человеческому гормону соматостатину, комбинируется с небольшим количеством радиоактивного материала (радионуклида). Вместе они образуют радиопептид. При попадании в кровоток пациента этот радиопептид путешествует по организму и связывается с нейроэндокринными опухолевыми клетками, доставляя целевую высокую дозу радиации непосредственно в опухоль. Для такого применения одобрены лютеций-177 (Lu-177-DOTATATE) и актиний-225 (Ас-225-DOTATATE).

Противопоказанием к PRRT являются почечная недостаточность и нарушения кроветворения.

Выводы
  • Метод лечения нейроэндокринных неоплазий зависит от гистологической формы опухоли (NET или NEC), а также от того, в каком органе она расположена, стадии заболевания и общего состояния пациента.
  • Хирургическое вмешательство при локализованном и местно-распространенном опухолевом процессе является основным методом лечения.
  • Различные виды лекарственного лечения применяется как для контроля симптомов карциноидного синдрома, так и для контроля роста опухоли.
  • Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT) как новый метод системной лучевой терапии все прочнее входит в стандарты лечения метастатических нейроэндокринных опухолей.

Что еще почитать?

Обратитесь к врачу

Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.

  • Логотип спонсора - 1

    Материалы подготовлены при поддержке Кирилла Гришанова и Сергея Бурунова в память об Анне Каревой и Татьяне Викторовне Буруновой.

Поддержать выпуск новых статей на Онко Вики

В 2023 году больше 670 000 жителей России узнали, что болеют раком. Человек с онкологическим диагнозом и его близкие нуждаются в достоверной и понятной информации, которая собрана в одном месте. Это помогает сберечь самое ценное — время и силы. Онко Вики — это онлайн-энциклопедия, которая уже сейчас содержит подробную информацию о заболеваниях 18 органов и систем и даёт ответы на общие вопросы про рак у детей и взрослых. Ежемесячно сайт посещает 85 000 человек. Над энциклопедией работает большая команда практикующих врачей-онкологов, редакторов, иллюстраторов и разработчиков. Онко Вики существует на благотворительные пожертвования. Сейчас мы собираем средства на подготовку разделов об опухолях головы и шеи — вы можете помочь проекту и оформить разовое или ежемесячное пожертвование. Спасибо!