Гормонотерапия при раке эндометрия

Кому показана гормональная терапия?

Гормонотерапия применяется как самостоятельный метод терапии и не комбинируется с другими лекарственными (химиотерапия, иммунотерапия), хирургическими и лучевыми методами лечения. Особенностью действия гормонотерапии является медленное развитие лечебного эффекта. Поэтому ее назначают при бессимптомном течении заболевания. 

Хотя гормонотерапия и обладает рядом побочных эффектов, они встречаются реже, чем при проведении цитотоксической химиотерапии. Поэтому гормональную терапию назначают пожилым и ослабленным пациенткам.

Какие лекарства используются для гормональной терапии

Прогестины – замедляют рост раковых клеток эндометрия и могут использоваться при лечении женщин с раком эндометрия, которые хотят забеременеть в будущем. Препараты: медроксипрогестерона ацетат,  мегестрола ацетат.

Побочные эффекты: повышение артериального давления, бессонница, сыпь, приливы, диарея.

Селективный модулятор рецепторов эстрогена – через влияние на рецепторы эстрогена предотвращает гормональную стимуляцию раковых клеток. Однако удерживая эстроген от «питания» раковых клеток, он действует как слабый эстроген в других частях организма. Препарат – тамоксифен.

Побочные эффекты: приливы, сухость и дискомфорт во влагалище, нарушения менструального цикла.

Ингибиторы ароматазы – прерывают процессы биосинтеза эстрогенов, воздействуя на фермент ароматазу. Препараты: летрозол,  анастрозол, эксеместан.

Побочные эффекты: приливы, снижение давления, суставные боли, слабость, остеопороз.  

Антагонист рецепторов эстрогена – подавляет активацию рецепторов эстрогена путем “удержания” их в неактивной форме. Препарат – фулвестрант.

Перечисленные препараты могут применяться как самостоятельно, так и вместе друг с другом с чередованием периодов приема каждого из препаратов. Например: медроксипрогестерон + тамоксифен (по 3 недели приема каждого из препаратов) или мегестрол + тамоксифен. 

В большинстве случаев гормональная терапия используется для лечения распространенного заболевания (IV стадия) или для лечения рецидива заболевания после радикального (хирургического или лучевого лечения). Исключение – желание пациентки сохранить фертильность при I стадии заболевания (см. ниже).  

Выбор конкретного лекарственного средства осуществляется индивидуально, часто носит последовательный характер по схеме от менее к более агрессивному варианту. Например: 1. прогестины, 2. селективные модуляторы рецепторов эстрогена, 3. ингибиторы ароматазы, 4. антагонисты рецепторов эстрогена. 

От чего зависит выбор лечения?

К сожалению, на сегодняшний день не выявлено факторов (как со стороны опухоли, так и со стороны пациента), позволяющих уверенно предсказать эффективность гормонотерапии в каждом конкретном случае. Однако есть ряд параметров, на которые опираются клинические онкологи при назначении гормональных препаратов:

• высокая степень дифференцировки опухоли (G1 или low-grade) – когда клетки опухоли похожи на нормальные;
• присутствие гормональных рецепторов (положительная экспрессия) в опухоли по результатам иммуногистохимического исследования;
• эндометриоидная карцинома – самый распространенный подтип (75-80% всех случаев).
• медленное (индолентное) развитие заболевания;
• малый опухолевый объем (небольшие размеры и количество опухолевых очагов);
• невозможность проведения химиотерапии.

Отдельной строкой стоит выделить применение гормонотерапии на ранних стадиях болезни (IA стадия), если пациентка хочет сохранить фертильность (способность к деторождению). В таких случаях используется препарат левоногестрел в виде внутриматочной спирали. Такой подход не является общепринятым “золотым стандартом”, так как гормонотерапия помогает далеко не всем пациентам и не может заменить собой хирургический метод. 

При проведении гормонотерапии необходимо спланировать график обследований для оценки прогресса лечения: гистологическое исследование эндометрия каждые 3 месяца (гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием). Такой короткий интервал между обследованиями обеспечит своевременный контроль за опухолью и позволит при необходимости сменить лечебную тактику, не дожидаясь появления симптомов. При неудовлетворительном ответе переходят к операции по удалению матки в полном объеме (экстирпации).

Выводы

• Гормонотерапия является хорошей альтернативой стандартным лечебным подходам.
• Гормонотерапия может применяться как на ранних, так и на поздних стадиях развития болезни.
• Гормонотерапия обладает меньшим количеством побочных эффектов, чем химиотерапия.

Что еще почитать?

• Рекомендации российского общества клинических онкологов по лекарственному лечению (RUSSCO).
• Рекомендации Американской онкологической сети NCCN для пациентов (на английском языке).
• Портал для пациентов от Американского общества клинической онкологии (на английском языке).