Радикальная простатэктомия

Что такое радикальная простатэктомия (РПЭ)? Что при этом удаляется?

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — это главный вид хирургического лечения рака простаты, при котором выполняется удаление предстательной железы целиком (вместе с семенными пузырьками и подлежащими тканями). Чаще всего такую операцию выполняют при локализованном раке предстательной железы. Тазовая лимфодиссекция (удаление тазовых лимфоузлов) может сочетаться с РПЭ.

Зачем нужна РПЭ?

Главной целью радикальной простатэктомии является полное удаление опухоли простаты. РПЭ может выступать в качестве основного лечения или как этап комбинированного лечения. Подробнее о других методах лечения читайте здесь.

В дополнение к лечебной цели РПЭ с тазовой лимфодиссекцией является самым точным методом стадирования РПЖ.

В редких случаях РПЭ выполняют при местном рецидиве (росте опухоли в прежнем месте) после лучевой терапии или местного лечения. Важно, чтобы отсутствовали метастазы. Такая операция будет называться сальважной, то есть спасительной. Она выполняется с целью отсрочить прогрессирование заболевания, а не с целью излечения, поэтому нельзя назвать ее радикальной.

Кому показана РПЭ?

В основном радикальная простатэктомия проводится пациентам с локализованным РПЖ (когда опухоль ограничена капсулой простаты) с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, если у них нет противопоказаний к проведению операции. Стоит обратить внимание, что при ожидаемой продолжительности жизни более 20 лет лучшим выбором является активное наблюдение. Подробнее о показаниях к хирургическому лечению можно прочитать в этой статье. А об активном наблюдении — в этой.

Как проводится РПЭ?

Радикальная простатэктомия в зависимости от метода может проводиться под общей анестезией (наркозом) или под спинальной или эпидуральной анестезией (когда человек в сознании, но не чувствует ничего, что происходит ниже поясницы). Операция длится в среднем от 2 до 4 часов и выполняется в положении на спине с опущенным головным концом.

Показания к лимфодиссекции оценивают по данным номограммы. Это специальная формула, которая учитывает уровень ПСА, грейд (степень злокачественности), клиническую Т-стадию и процент позитивных биопсийных столбиков, а также риск метастазирования в регионарные лимфоузлы (лимфоузлы, в которые оттекает лимфа от простаты). Если риск составляет более 5%, таким пациентам показана лимфодиссекция. При риске более 7% рекомендовано выполнение расширенной лимфодиссекции (удаляется больше лимфоузлов, чем при стандартной). О том, что такое лимфодиссекция и зачем она нужна, читайте здесь.

Основные этапы операции:

• Обеспечение доступа к зоне интереса;
• Перевязка дорсального венозного сплетения;
• Пересечение шейки мочевого пузыря и выделение семенных пузырьков;
• Пересечение уретры в области верхушки предстательной железы;
• Удаление простаты с семенными пузырьками;
• Формирование пузырно-уретрального анастомоза (восстановление целостности нижних мочевых путей);
• Лимфодиссекция при наличии показаний;
• Установка уретрального катетера и дренажа.

Дренаж — это полая пластиковая трубка, которая отводит из малого таза жидкость, образующуюся после операции. Дренаж обычно снимают в течение первых нескольких суток после операции.

Срок стояния уретрального катетера варьирует в зависимости от метода радикальной простатэктомии и может составлять от двух-трех дней до двух недель. После удаления уретрального катетера восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Длительность госпитализации также зависит от метода операции и может составлять от двух-трех дней до двух недель.

Какие методы РПЭ существуют?

Традиционно РПЭ выполнялась открытым методом, при котором доступ к зоне интереса осуществлялся через единичный протяженный разрез. На сегодняшний день такая операция выполняется намного реже.

При лапароскопической простатэктомии удаление железы производится через несколько малых проколов передней брюшной стенки при помощи специального инструмента и оптики. Лапароскопическая простатэктомия имеет схожие с открытой операцией результаты.

Робот-ассистированная (роботическая) простатэктомия по своей сути является лапароскопической операцией, при которой манипуляции выполняются опосредованно через роботическую установку. В последние годы такой метод используется все чаще.

Открытая радикальная простатэктомия

Открытые операции могут выполняться как под общей анестезией (наркозом), так и под спинальной или эпидуральной анестезией.

Радикальная позадилонная простатэктомия

При данной операции выполняется продольный разрез в нижней части живота от пупка до лонной кости (рис. 1). После удаления простаты мочевой пузырь дренируется уретральным катетером (тонкая, гибкая трубка) с целью отведения мочи на время восстановления целостности уретры (от одной до двух недель).

Радикальная перинеальная простатэктомия

При перинеальном (то есть промежностном) доступе линия разреза проходит между задним проходом и мошонкой (рис. 1). Такой доступ используется нечасто, так как при нем наблюдается повышенный риск эректильной дисфункции и нет возможности выполнить лимфодиссекцию. Перинеальная простатэктомия занимает меньше времени, чем позадилонная. Она может быть предложена пациентам, которым не требуется лимфодиссекция и для которых сохранение эректильной функции не является приоритетом. Также данный доступ можно применять, если по каким-то причинам выполнение позадилонного доступа затруднено. Например, если ранее выполнялись операции на органах брюшной полости и малого таза. Пациенты после операции с использованием перинеального доступа в сравнении с позадилонным испытывают меньше болевых ощущений в послеоперационном периоде и реабилитируются быстрее. Какие бывают осложнения после операций, читайте в этой статье.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопической операции через небольшие проколы в передней брюшной стенке в брюшную полость устанавливаются специальные длинные инструменты, которыми выполняется удаление простаты (рис. 2). Один из инструментов имеет небольшую видеокамеру, которая позволяет хирургу ориентироваться внутри. Лапароскопическая простатэктомия выполняется под общей анестезией (наркозом). Если простатэктомия выполняется без входа в брюшную полость, такая операция называется эндоскопическая экстраперитонеальная простатэктомия.

Лапароскопическая простатэктомия имеет некоторые преимущества в сравнении с открытой операцией. Например, меньший объем кровопотери, более короткий период госпитализации (обычно не более нескольких дней), меньший период реабилитации и более короткий срок стояния уретрального катетера. Риски послеоперационных осложнений (недержания мочи, эректильной дисфункции) при лапароскопической операции такие же, как и при открытой простатэктомии.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Это лапароскопическая операция с использованием роботической системы (рис. 3). Во время операции хирург сидит в операционной за консолью, осуществляя управление роботическими руками, которые погружены в брюшную полость пациента через небольшие проколы. Инструменты имеют диаметр карандаша и заканчиваются управляемыми компьютером механизированными кистями, которые в точности повторяют движения хирурга за консолью.

Роботическая хирургия имеет преимущества в сравнении с открытыми операциями. После робот-ассистированных операций у пациентов менее выражен болевой синдром, меньшие объем кровопотери и время реабилитации. Однако в сравнении с другими методами не было выявлено преимуществ в отношении послеоперационных осложнений, которые больше всего волнуют пациентов. Это такие осложнения, как недержание мочи и эректильная дисфункция.

Роботическая система обеспечивает большую маневренность (большую, чем имеет кисть человека) и точность движения хирургического инструмента, чем стандартная лапароскопическая радикальная простатэктомия. Но наиболее важным фактором успеха любого вида лапароскопической хирургии до сих пор остается опыт и мастерство хирурга.

Как подготовиться к операции?

Подробнее о подготовке к операции вы можете прочитать здесь.

Лекарственные препараты

Некоторые медикаменты, разжижающие кровь, увеличивают риск кровотечения во время операции. Это такие препараты, как:

• Аспирин;
• Нестероидные противовоспалительные средства;
• Клопидогрел, варфарин, гепарины и другие;
• Витамин Е, льняное масло и другие добавки.

Прием этих препаратов должен быть заблаговременно отменен по согласованию с лечащим врачом.

Предоперационное обследование

Перед хирургическим вмешательством необходимо убедиться, что общее состояние здоровья позволяет провести операцию требуемого объема. Для этого лечащий врач назначает стандартное предоперационное обследование. Оно включает клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи, анализы крови на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С), флюорографию и электрокардиографию. Иногда назначают и другие обследования, если есть показания.

Криоконсеварция сперматозоидов

При операции предстательная железа удаляется вместе с семенными пузырьками, а значит, эякуляция после РПЭ будет отсутствовать. Об анатомии предстательной железы вы можете прочитать по этой ссылке. Поэтому, если пациент планирует отцовство в будущем, стоит выполнить криоконсервацию сперматозоидов.

Чего ждать после операции?

После операции пациент какое-то время находится в реанимационной палате, чтобы врачи могли убедиться, что не возникло никаких осложнений. После этого его переводят в обычную палату. Если выполнялась спинальная анестезия, чаще всего пациент сразу отправляется в обычную палату. Подробнее о том, как проходит послеоперационный период, читайте здесь.

Существуют ли альтернативы РПЭ?

После РПЭ может возникнуть ряд серьезных осложнений, таких как недержание мочи, эректильная дисфункция, стриктура уретры и другие. Подробнее об осложнениях хирургического лечения читайте в этой статье. Появление таких осложнений может негативно сказываться на качестве жизни. Поэтому решение о проведении операции должно приниматься лечащим врачом совместно с пациентом после предварительного подробного обсуждения всех возможных негативных последствий. Если пациент отказывается от оперативного лечения, врач может предложить следующие варианты: активное наблюдение, дистанционную лучевую терапию, методы местного воздействия на предстательную железу. Подробнее об этих видах лечения читайте здесь.

Список литературы:

1. uroweb.org
2. nccn.org
3. uptodate.com
4. cancer.org