Виды хирургического лечения рака яичников

Операции при раке яичников можно разделить по их целям на куративные (излечивающие), циторедуктивные (максимально уменьшающие объем опухоли и метастазов), паллиативные (поддерживающие) и стадирующие. Выбор операции зависит от стадии и типа опухоли, состояния пациентки, наличия сопутствующих заболеваний.

Куративные операции

Применяют при раке яичников I стадии, когда опухоль не метастазировала за пределы малого таза. Подразумевается, что операция излечит пациентку от заболевания. Задача — удаление опухоли и органов, где могут быть метастазы — маточных труб, яичника на противоположной стороне, матки, большого сальника, а также лимфоузлов из малого таза и по ходу аорты и нижней полой вены.

Объем операции зависит от типа опухоли. Например, при муцинозных опухолях может быть удален также аппендикс, а при пограничных опухолях не удаляют лимфоузлы. Если пациентка планирует сохранить репродуктивную функцию, могут быть сохранены матка и придатки (яичник и маточная труба) на противоположной опухоли стороне.

Циторедуктивные операции

Применяют при раке яичников II–IV стадии — то есть захватывающем и другие органы. Задача — как можно более полное удаление опухоли и метастазов. Отдельные опухолевые клетки неизбежно остаются, поэтому для действия на них после операции проводят химиотерапию, системную или внутрибрюшинную. Развитие хирургии и лекарственной терапии стирает четкую грань между циторедуктивными и куративными операциями. В настоящее время многие пациентки живут без рецидива и после циторедуктивных операций благодаря эффективности противоопухолевых препаратов.

При системной химиотерапии препараты обычно вводят внутривенно. При внутрибрюшинной химиотерапии препараты применяются местно. Брюшную полость могут промывать нагретыми растворами (HIPEC — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) или орошать аэрозолем химиопрепарата (PIPAC — интраперитонеальная химиотерапия под давлением). Либо в конце операции устанавливают порт, и через него затем вводят препараты. Такие методы как HIPEC в клинических рекомендациях RUSSCO не рекомендованы в рутинной клинической практике, а в клинических рекомендациях Минздрава РФ не представлены вовсе.

Паллиативные операции

Проводят, когда опухоль прямо угрожает жизни, например, из-за кровотечения, распада, кишечной непроходимости. Первостепенная задача хирурга — предотвратить или устранить эти осложнения, поэтому удаляют опухоль не всегда. Например, при нарушении проходимости кишечника может быть сформирован обходной анастомоз (соустье участков кишечника до и после опухоли) или выведена кишечная стома.

Стадирующие операции

Могут проводиться как на ранних, так и при продвинутых стадиях заболевания. Для раннего рака яичников стадирующая операция может быть выполнена после основной, чтобы определить дальнейшую тактику лечения. 

Самый частый сценарий выглядит так: удаляют яичник по поводу доброкачественной опухоли, однако по результатам гистологического исследования она оказывается злокачественной. Для определения необходимости дальнейшего лечения пациентке может быть предложена вторая операция: удаление оставшихся яичника и маточной трубы, матки, большого сальника, лимфоузлов из малого таза и по ходу крупных сосудов, а также взятие смывов — брюшная полость промывается раствором, и эта жидкость отправляется в лабораторию для поиска опухолевых клеток. 

При продвинутых стадиях заболевания стадирующая операция проводится для определения распространенности опухолевого процесса и планирования следующего этапа лечения. Обычно это диагностическая лапароскопия, с осмотром брюшной полости и биопсией — хирург берет кусочки опухоли и брюшины для морфологического исследования. 

Какой доступ используют для операций при раке яичников?

Операции выполняют либо традиционным открытым способом — через один большой разрез. Либо малоинвазивно — через несколько маленьких. Стандарт лечения для любой стадии рака яичников — открытое вмешательство. Оно позволяет получить хороший доступ ко всем органам брюшной полости и тщательно их осмотреть. 

Малоинвазивные операции — лапароскопические или роботические, проводятся, как правило, для стадирования. Циторедуктивные операции редко выполняются малоинвазивно, так как этот доступ усложняет осмотр брюшной полости и не позволяет определить опухоль на ощупь. Также существует риск имплантации опухолевых клеток в местах установки инструментов — по разным данным, это происходит в 17-47% случаев, то есть в каждом пятом–каждом втором. 

Как врач выбирает подходящую операцию?

Рак яичников — неоднородная группа заболеваний с разным прогнозом и отличающимися путями метастазирования. Врач принимает решение о подходящем типе операции, исходя из гистологического варианта опухоли, распространенности опухолевого процесса и общего состояния пациентки. Нередко одной пациентке требуются две и более операций.

Выводы

• Для лечения рака яичников применяются различные типы операций: куративные, циторедуктивные, паллиативные и стадирующие.

• После операции может потребоваться химиотерапия — внутрибрюшинная или системная.

• Выбор типа операции зависит от многих факторов: стадии заболевания, состояния пациентки, наличия сопутствующих заболеваний, а также проведенного ранее лечения.

Что еще почитать?

• Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению рака яичников (на русском языке)

• Рекомендации ESGO (Европейское Общество Гинекологов-Онкологов) по хирургическому лечению рака яичников (на английском языке)

• Хирургическое лечение рака яичников — информация для пациентов (на английском языке)