Опасные осложнения рака желудка

В других наших статьях  можно узнать про осложнения после хирургического и химиотерапевтического лечения. Есть статьи о том, как справиться с асцитом, снижением веса  и восстановиться после окончания лечения. Чаще всего осложнения рака желудка развиваются медленно и не угрожают жизни на начальных этапах. 

Существуют и опасные для жизни осложнения рака желудка, которые требуют экстренной медицинской помощи. Такими осложнениями являются желудочно-кишечное кровотечение и стенотическая непроходимость входного/выходного отдела желудка.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)

ЖКК может быть как одним из первых симптомов заболевания, так и проявиться во время лечения. Его причина – повреждение слизистой оболочки желудка или разрушение сосудов, залегающих глубже. 

Явные кровотечения (стул или рвота с кровью) встречаются при раке желудка в 20% случаев. Чаще встречаются скрытые ЖКК с железодефицитной анемией или без нее. Железо – важный компонент гемоглобина, который содержится в эритроцитах крови и обеспечивает перенос кислорода в организме. При длительной, даже небольшой, кровопотере запасы железа в организме могут истощаться. 

Риск кровотечения повышается при приеме некоторых препаратов: антикоагулянтов (например, ривароксабана), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофена), некоторых антидепрессантах (например, амитриптилина). Антикоагулянты часто назначаются при раке желудка для профилактики тромбозов. Повышение риска не говорит о необходимости отказа от этих препаратов, но важно взвесить с врачом риски и пользу от приема медикаментов. 

Некоторые сопутствующие хронические заболевания – например, печеночная недостаточность, нарушение свертываемости крови – также увеличивают риск кровотечения.

Как проявляется желудочно-кишечное кровотечение

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение обычно протекает бессимптомно. Оно может проявляться снижением гемоглобина, железа и связанных с ним показателей крови (ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки). Также ЖКК может некоторое время протекать и без изменений в показателях крови, то есть без железодефицитной анемии. Поэтому пациентам при раке желудка рекомендуется регулярно повторяющийся контроль общего анализа крови. 

Опасное для жизни кровотечение проявляется явно: в виде мелены – черного дегтеобразного (полужидкого) стула, или в виде рвоты, схожей с “кофейной гущей” или с примесью алой крови (важно знать, что черную окраску стулу может придавать прием препаратов железа, висмута, а также некоторых продуктов). 

Общее состояние также может ухудшаться: нарастает слабость, появляются головокружения, снижается артериальное давление, наблюдаются учащенное сердцебиение, бледность, потери сознания. 

При любых вышеперечисленных симптомах нужно срочно обратиться к врачу.

Диагностика и лечение ЖКК

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Во время нее верхние отделы желудочно-кишечного тракта осматриваются эндоскопом.  

Если на момент диагностики активного кровотечения нет, но есть признаки прошедшего кровотечения, проводится консервативная терапия для защиты слизистой желудка и снижения риска повторного эпизода. Для этого используются препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартных или высоких дозах – в зависимости от того, насколько “свежее” кровотечение, и на какой стадии заживления эта область. К ИПП относятся такие препараты как омепразол и пантопразол.

Если при ЭГДС кровотечение продолжается, выполняется его остановка прямо во время исследования одним из доступных методов. Основные способы – коагуляция (прижигание) и клипирование (прижимание клипсой области кровотечения). Также могут использоваться гемостатическая пудра и инъекции этанола в область кровотечения. Необходимые миниатюрные инструменты вводятся через специальный канал эндоскопа, которым контролируется изображение области кровотечения. Эта процедура обычно проводится под внутривенным наркозом, то есть пациент спит. После остановки кровотечения проводится лечение высокими дозами ИПП (80 и более мг в день) в течение трех дней. Далее вводится поддерживающая доза (20 мг два раза в день) до двух недель, чтобы снизить риск повторных эпизодов кровотечения.

При неэффективности описанных выше методов выполняется ангиографическая эмболизация крупного сосуда – закупорка определенной артерии специальными медицинскими материалами. Эта манипуляция проводится под рентгенологическим контролем. Чаще ее выполняют под местной анестезией в месте прокола сосуда с предварительной седацией (введением успокаивающих препаратов), реже – под наркозом. В крупную артерию (обычно бедренную, иногда – плечевую или другие) вводится катетер – длинная, тонкая трубка. Она позволят дойти до нужного сосуда и прицельно его перекрыть. Если после такой процедуры кровотечение случилось вновь, возможна повторная эмболизация. Реже применяется резекция желудка (удаление активно кровоточащей его части).

Кроме терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), после остановки кровотечения может быть проведено внутривенное введение солевых растворов для восполнения объема крови. При большой кровопотере может потребоваться переливание компонентов крови. 

Кровоостанавливающий препарат – транексамовая кислота – не показал значимой эффективности в случае кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении ИПП и эндоскопических методов лечения.

Одно из возможных осложнений рвоты с кровью – аспирационная пневмония. Это воспаление легких, вызванное вдыханием частичек рвоты или крови. При подозрении на такое состояние может проводиться рентгенография или компьютерная томография легких.

Стенотическая непроходимость (стеноз) входного/выходного отделов желудка 

Когда возникает стенотическая непроходимость

Стеноз желудка может быть как одним из первых симптомов заболевания, так и проявиться во время лечения или при рецидиве заболевания. Причина этого состояния – перекрытие входного или выходного отдела желудка опухолевой тканью, что мешает продвижению пищи. 

Как проявляется стенотическая непроходимость

Основные симптомы стеноза выходного отдела желудка (область перехода желудка в кишку): 

• тошнота, 
• обильная рвота съеденным накануне, приносящая облегчение, 
• чувство переполнения, 
• вздутие желудка. 

Если стеноз возник при входе в желудок (в области перехода пищевода в желудок), отмечается нарушение глотания. 

В обоих случаях при отсутствии медицинского вмешательства может быстро нарастать общая слабость и снижение веса.

Диагностика и лечение стеноза

На первом этапе предпочтительно проведение лучевых методов диагностики, затем  – эндоскопическое (ЭГДС) подтверждение диагноза с возможным одновременным лечением. То есть сначала выполняется компьютерная томография органов брюшной полости или, при подозрении на частичное сужение, допустима рентгенография с барием/водорастворимым контрастом (при глотке видно, что жидкость не проходит или частично проходит ниже сужения). 

На практике иногда ЭГДС выполняют первым этапом. Обычно рекомендуется подготовка: воздержание от приема пищи в течение 8-12 часов до исследования. Но несмотря на проведенную подготовку, при стенозе выходного отдела желудок во время исследования может быть переполнен. После удаления содержимого из желудка при повторном осмотре эндоскопом будет определяться место сужения. Если произошел стеноз входного отдела, сужение может быть обнаружено сразу.

Первый возможный метод лечения стеноза – установка металлического саморасправляющегося стента. Он прижимает опухоль к стенкам, увеличивая просвет для прохождения пищи. Данная манипуляция выполняется под контролем эндоскопа (как во время процедуры ЭГДС).

Второй метод – хирургическое создание сообщения между желудком и тонкой кишкой (гастроеюноанастомоз). Обычно такую операцию делают лапароскопически (с введением камеры и инструментов через небольшие проколы в животе).

Оба варианта лечения выполняются под наркозом. Нет однозначных данных по преимуществу той или иной техники. Выбор метода зависит от распространенности онкопроцесса, противоопухолевого лечения/плана лечения на момент выявления стеноза, общего состояния пациента, технического оснащения учреждения.

До восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту прекращается питание через рот. Растворы для восполнения жидкости, белков, жиров, углеводов и электролитов вводятся внутривенно. Также проводится терапия ингибиторами протонной помпы (40 мг два раза в сутки) для снижения желудочной секреции и сопутствующего воспаления. 

С целью уменьшения растяжения и очищения желудка может быть установлен назогастральный зонд. Зонд – это резиновая трубка, которая вводится в нос, а затем проводится в желудок. Пациент может помочь продвижению зонда глотательными движениями. Обычно при выполнении этой манипуляции пациент бодрствует. Слизистая носа и горла перед введением зонда орошаются обезболивающим препаратом. Процедура может вызывать дискомфорт и рвотные позывы, но при успешной установке зонда и выведении содержимого из желудка пациенты быстро чувствуют облегчение. Зонд могут удалить сразу после очищения желудка либо оставить с целью декомпрессии (уменьшения растяжения) до избавления от стеноза.

Выводы

• Некоторые осложнения рака желудка требуют экстренной медицинской помощи. Такими осложнениями являются желудочно-кишечное кровотечение и стенотическая непроходимость входного/выходного отдела желудка.
• Если отмечается черный дегтеобразный стул или рвота, схожая с “кофейной гущей” или с примесью алой крови, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. 
• Выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) поможет выявить активное кровотечение и остановить его.
• Важно продолжать лечение препаратами из группы ингибиторов протонной помпы после остановки кровотечения.
• Если отмечается тошнота, рвота, приносящая облегчение, чувство переполнения желудка или нарушение глотания, нужно обратиться к врачу для диагностики и лечения возможного стеноза желудка.