Рак гастроэзофагеального перехода

Пищевод – это орган, похожий на полую трубку, он соединяет глотку и желудок. Верхняя часть желудка – кардия – соединяется с нижней частью пищевода. Именно это соединение называется гастроэзофагеальным переходом.

Морфологически (по своему клеточному строению) рак гастроэзофагеального перехода представлен аденокарциномами и плоскоклеточными карциномами. 

Как часто возникает рак гастроэзофагеального перехода

В целом рак гастроэзофагеального перехода считается относительно редкой формой рака. Заболеваемость аденокарциномой гастроэзофагеального перехода отличается в разных странах. Например, в Азии заболеваемость составляет 0,6-1,7 человек на 100 000 населения – это ниже, чем в западных странах. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 65-74 года.

Основными факторами риска развития аденокарциномы гастроэзофагеального перехода считаются наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение и курение. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Особую группу повышенного риска составляют пациенты с так называемым пищеводом Баррета. Это одно из серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (когда происходит заброс кислого содержимого желудка в пищевод), приводящее к замене нормального эпителия пищевода на эпителий, который не характерен для этой зоны. 

Особенности лечения рака гастроэзофагеального перехода 

Одним из основных вопросов, который всегда появляется при лечении пациента с раком гастроэзофагеального перехода, является выбор подхода к лечению. Рак гастроэзофагеального перехода может обладать чертами, делающими его более схожим либо с раком пищевода, либо с раком желудка. При этом он все равно сохраняет черты обеих форм. Именно отсюда вытекают сложности при принятии лечебных решений.

В подходах к лечению карцином пищеводно-желудочного перехода используется классификация Зиверта. Эта классификация анатомически делит опухоли зоны пищеводно-желудочного перехода на три типа – в зависимости от Z-линии (места соединения желудка и пищевода). 

Опухоли пищеводно-желудочного перехода I и II типа подлежат лечению по алгоритмам, разработанным для рака пищевода. Опухоли III типа подлежат лечению согласно алгоритмам лечения рака желудка.

Лечение рака гастроэзофагеального перехода зависит от его резектабельности. Это термин, означающий возможность хирургически удалить опухоль.

Так, резектабельным раком гастроэзофагеального перехода считаются стадии:

• T1a – вовлечена слизистая оболочка, но не вовлечена подслизистая. Такие опухоли могут быть удалены эндоскопически. При эзофагогастроскопии происходит удаление опухоли вместе со слизистым слоем. Эта операция  является органосохраняющей. Также в этих случаях может быть рассмотрено большое хирургическое вмешательство с удалением данной области органа. 
• T1b-Т3 – чаще всего считаются резектабельными, даже если опухолью поражены лимфатические узлы (N+). Массивное поражение лимфатических узлов является относительным противопоказанием к операции. Оно должно рассматриваться вместе с факторами возраста и общего состояния здоровья.
• T4a – опухоль прорастает через наружный слой пищевода или пищеводно-желудочного соединения и вовлекает соседние органы. Чаще считаются погранично резектабельными. Это означает, что такая опухоль потенциально может быть прооперирована, но с определенными условиями. Каждый такой случай требует отдельного рассмотрения.

Нерезектабельным раком считаются такие случаи:

• опухоли cT4b с поражением сердца, крупных сосудов, трахеи или соседних органов, включая печень, поджелудочную железу, легкие и селезенку;
• пациенты с поражением надключичных лимфатических узлов;
• пациенты с отдаленными метастазами (стадия IV).

Все решения об операции всегда принимаются в сочетании с учетом других факторов – таких как возраст, состояние здоровья и т. д.

Проведение только химиолучевой терапии является разумной альтернативой для тех пациентов, которые отказываются от операции или не являются кандидатами на хирургическое лечение из-за сопутствующих заболеваний.

В случаях местно-распространенной и не подлежащей операции форме заболевания, а также при метастатической стадии основным методом лечения является использование лекарственной терапии. Подход будет зависеть от гистологического типа опухоли (плоскоклеточная карцинома или аденокарцинома) и сходен с терапией рака желудка.

Лечение резектабельных опухолей имеет ряд своих особенностей.

Если говорить об аденокарциномах гастроэзофагеального перехода, то существуют два подхода к терапии, сопровождающей операцию: предоперационный и периоперационный. 

Предоперационный подход подразумевает проведение всей терапевтической части (химиотерапия + лучевая терапия) до операции. Периоперационный подразумевает, что часть терапии будет проведена до операции, а затем после операции будет завершена. Единого принятого подхода на сегодняшний день нет, многие международные сообщества признают оба варианта. Исследования, сравнивающие эти два подхода, еще продолжаются.

В случае с плоскоклеточным раком гастроэзофагеального перехода периоперационный подход не используется. 

Предоперационная терапия чаще всего представлена лучевой терапией в сочетании с еженедельным введением карбоплатина и паклитаксела в низкой дозе. Альтернативой являются два курса цисплатина и фторурацила.

Периоперационная терапия подразумевает использование фторпиримидинсодержащих комбинаций из двух препаратов (фторурацил + оксалиплатин) либо из трех (фторурацил + оксалиплатин + доцетаксел).

Выводы

• Рак гастроэзофагеального перехода возникает в месте соединения пищевода и желудка.
• Рак гастроэзофагеального перехода представлен двумя основными гистологическими типами: аденокарциномами и плоскоклеточными карциномами.
• В зависимости от гистологического типа опухоли подходы к выбору тактики лечения будут отличаться.
• Метастататические или нерезектабельные опухоли гастроэзофагеального перехода лечатся по аналогии с раком желудка или пищевода.
• Для резектабельных аденокарцином гастроэзофагеального перехода существуют два общепринятных подхода: предоперационная химиолучевая терапия в сочетании с операцией, либо периоперационная терапия с операцией между пред- и послеоперационной терапией.
• Для резектабельных плоскоклеточных карцином основным подходом является предоперационная химиолучевая терапия в сочетании с операцией.
• Проведение только химиолучевой терапии является разумной альтернативой для тех пациентов, которые отказываются от операции или не являются кандидатами для обширного оперативного вмешательства. 

Что еще почитать?

• Общая информация про рак гастроэзофагеального перехода (на английском языке).
• Информация про рак пищевода и гастроэзофагеального перехода для пациентов на UpToDate (на английском языке).
• Статья про пищевод Баррета – один из основных факторов риска и предшественников рака пищевода и гастроэзофагеального перехода (на русском языке).