Иммунотерапия при раке желудка

Иммунотерапевтические препараты помогают иммунной системе распознавать опухолевые клетки и уничтожать их.

Кому может быть полезна иммунотерапия?

При метастатическом или нерезектабельном (когда хирургически удалить его невозможно) раке желудка иммунотерапия может быть эффективна, если в опухоли:

• есть признаки микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR);
• повышенная экспрессия PD-L1.

Иммунотерапия может использоваться в монотерапии (самостоятельно) или в сочетании с химиопрепаратами в зависимости от характеристик опухоли.

Как выяснить, будет ли эффективна иммунотерапия?

Для этого необходимо определить несколько характеристик опухоли: экспрессию рецептора PD-L1 и признаки микросателлитной нестабильности.

Экспрессию PD-L1 определяют в ходе иммуногистохимического исследования образца опухолевой ткани с помощью специальных антител (антитела – молекулы, вырабатываемые иммунной системой, с помощью которых организм с враждебными клетками). Обычно используется несколько видов антител. Лечащий врач может порекомендовать для диагностики определенное антитело, в зависимости от планируемого лечения. Есть данные, что при диагностике рака желудка антитела могут быть взаимозаменяемыми, однако к этой информации стоит относиться с осторожностью до получения дальнейших доказательств.

При раке желудка положительной экспрессией называется PD-L1 CPS более 1%. Однако для каждого иммунопрепарата требуется свой уровень экспрессии. 

Определение признаков микросателлитной нестабильности также проводится по образцу опухолевой ткани иммуногистохимически или методом ПЦР.

Какие препараты используют?

Согласно международным рекомендациям NCCN, в качестве иммунотерапии рака желудка в настоящее время используется пембролизумаб и ниволумаб.

В чем польза иммунотерапии?

В первой линии лечения рака желудка с микросателлитной нестабильностью может использоваться иммунотерапия в комбинации с химиопрепаратами.

Не существует универсальной схемы для всех пациентов. Опухоли с микросателлитной нестабильностью обычно более чувствительны к иммунотерапии, чем к химиотерапии. В этом случае возможна монотерапия пембролизумабом. По результатам исследований у пациентов с микросателлитно-нестабильным раком желудка монотерапия пембролизумабом, по сравнению с комбинированной химиотерапией, приводит к лучшему ответу на лечение (уменьшению опухоли в размерах), увеличению времени до прогрессирования и общей выживаемости. Кроме того, она реже вызывает побочные эффекты. 

При большом распространении опухоли или тяжелых симптомах очень важен быстрый ответ на лечение. В таком случае предпочтительнее иммунотерапия в комбинации с химиотерапией. Химиоиммунотерапия, по сравнению с химиотерапией, также приводит к лучшему ответу, увеличению выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. 

При аденокарциноме желудка добавление ниволумаба к химиотерапии показало эффективность при уровне PD-L1 CPS ≥5%. При уровне PD-L1 CPS ≥10 % пембролизумаб в монотерапии по результатам исследований не уступал и даже превосходил комбинацию с химиотерапией по эффективности и переносимости.

Если при наличии показаний к назначению иммунопрепаратов в 1-й линии терапии пациент по какой-то причине не получил ее, иммунотерапия может быть рекомендована во 2-й и последующих линиях.

Сейчас идут исследования иммунотерапии местнораспространенного рака желудка с микросателлитной нестабильностью.

Выводы

• Иммунотерапия при раке желудка может быть эффективна, если в опухоли есть признаки микросателлитной нестабильности (MSI-H/dMMR) и/или если в опухоли повышенная экспрессия PD-L1.
• Иммунотерапия может использоваться в монотерапии или в сочетании с химиопрепаратами в зависимости от характеристик опухоли.
• Если при наличии показаний к иммунотерапии пациент по какой-то причине не получил ее в 1-й линии, иммунотерапия может быть рекомендована во 2-й и последующих линиях терапии.

Что еще почитать?

• Руководство NCCN по раку желудка для пациентов (на английском языке).
• Краткая информация о раке желудка для пациентов от клиники Mayo (на английском языке).