Как расположение опухоли влияет на выбор лечения?
В желудке выделяют:
- кардиальный отдел, примыкающий к пищеводу,
- дно желудка — куполообразное выпячивание рядом с кардиальным отделом,
- тело — отдел, следующий за дном,
- пилорический отдел — выходной отдел, состоит из антрума и привратника.
Если опухоль расположена в области перехода пищевода в желудок, в кардии или дне, выполняется проксимальная резекция желудка. Удаляются верхние ⅔ органа и формируется анастомоз (искусственное сообщение) между пищеводом и желудком.
Если опухоль расположена в антруме, проводится дистальная резекция желудка. Удаляются нижние ⅔ желудка и формируется анастомоз между желудком и тонкой кишкой.
В остальных случаях выполняется гастрэктомия — удаление всего желудка и формируется анастомоз между пищеводом и тонкой кишкой.
При любом объеме операции обязательно удаляются также лимфатические узлы (лимфодиссекция) в объеме D2.
Подробнее о методах хирургического лечения рака желудка читайте здесь.
Как стадия влияет на выбор лечения?
В зависимости от распространения опухоли выделяют:
- ранний рак (0-I стадии) — распространение опухоли ограничено внутренним слоем стенки желудка (слизистым и подслизистым),
- местнораспространенный рак (II-III стадии) — распространение опухоли на более глубокие слои, лимфатические узлы и соседние органы,
- метастатический рак (IV стадия) — распространение опухоли на отдаленные органы (брюшина, печень, легкие, кости).
Распространенность (стадия) опухоли определяет цель лечения. На начальных стадиях цель — удалить все опухолевые образования из организма (в желудке и лимфатических узлах) и насколько возможно снизить вероятность рецидива. На поздних стадиях, когда опухоль не только в желудке, но и в отдаленных органах, — взять заболевание "под контроль" и не дать распространиться дальше по организму.
При раннем раке желудка (0-I стадия) выполняют эндоскопическое удаление фрагмента внутренней оболочки стенки желудка с опухолью, если она располагается только на самом внутреннем слое стенки желудка — слизистом. В случае распространения опухоли глубже такого вмешательства уже будет недостаточно — необходимо удалить часть желудка.
При местнораспространенном раке (II-III стадии) лечение комплексное: операция + химиотерапия (иногда лучевая терапия). Операция выполняется преимущественно лапароскопическим способом, объем зависит от расположения образования и вовлечения соседних органов. Основной режим химиотерапии — FLOT (оксалиплатин, фторурацил, доцетаксел, фолиевая кислота), проводят по 4 курса до и после операции. Затем в зависимости от результатов гистологического исследования опухоли врач определит дальнейшее лечение.
При метастатическом раке (IV стадия) проводится системная терапия (химиотерапия и/или таргетная и/или иммунотерапия), которая влияет на все очаги заболевания. Хирургическое вмешательство в таком случае не улучшает прогноз, однако может потребоваться паллиативная операция для облегчения симптомов заболевания.
Как гистологический тип влияет на выбор лечения?
По гистологическому типу выделяют аденокарциному, перстневидноклеточную карциному и недифференцированную карциному. Перстневидноклеточная карцинома отличается меньшей чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. Однако отдельных рекомендаций для ее лечения нет.
Как молекулярные особенности влияют на выбор лечения?
Если стадия поздняя и оперативное вмешательство не показано, необходимо провести молекулярное исследование материала опухолевой ткани для назначения системной терапии. Выполняют следующие исследования:
- гена HER2 (определение показаний к назначению трастузумаба),
- белка PD-L1 (определение показаний к назначению моноклональных антител),
- микросателлитных повторов ДНК (определение показаний к назначению иммунотерапии).
В настоящее время активно ведутся исследования по добавлению таргетной терапии и иммунотерапии к стандартной химиотерапии FLOT на предоперационной стадии.
Выводы
- При раннем раке желудка показано эндоскопическое удаление опухоли.
- Лечение местнораспространенного рака комплексное (операция + химиотерапия). Перед операцией проводится химиотерапия в режиме FLOT, затем оперативное вмешательство в зависимости от расположения опухоли и послеоперационная химиотерапия (иногда лучевая терапия) в зависимости от результатов гистологического исследования.
- На поздних стадиях следует провести молекулярные исследования для определения показаний к таргетной и/или иммунной терапии.