Цели лечения метастатического рака желудка принципиально отличаются от лечения раннего и местно-распространенного рака желудка.
В случае раннего и местно-распространенного рака желудка целью является полное избавление от опухоли. При метастатическом раке желудка заболевание приобретает системный характер: вторичные опухолевые очаги появляются в других органах и тканях. В связи с этим хирургическое лечение с целью полного избавления от опухоли перестает быть эффективной стратегией. Основой лечения становится лекарственная терапия.
Цели лекарственной терапии при метастатическом раке желудка – в первую очередь, уменьшить тягостные симптомы, связанные с опухолью и метастазами, и таким образом улучшить самочувствие пациента. Кроме того, цель лекарственного лечения – увеличить время до прогрессирования болезни и продолжительность жизни при минимально возможной токсичности. Важно свести токсичность к минимуму, не теряя в эффективности “на длинной дистанции”. Эта цель достигается использованием одного или комбинации из двух химиопрепаратов.
От чего зависит выбор лечения?
Выбор тактики лечения при метастатическом раке желудка зависит от самочувствия и общего состояния пациента, а также от некоторых характеристик опухоли. Такие характеристики можно определить по образцу опухоли, полученному при биопсии, путем морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов исследования.
В настоящее время к таким характеристикам, определяющим тактику лечения, относятся:
- микросателлитная нестабильность (MSI-H/dMMR),
- амплификация HER-2,
- PD-L1 CPS.
Подробнее об этом читайте здесь.
Какие препараты используются?
В большинстве случаев основу лечения составляют химиопрепараты в различных комбинациях. К ним при определенных условиях может быть также добавлена таргетная терапия или иммунотерапия.
К химиопрепаратам, показавшим эффективность в лечении рака желудка относятся: оксалиплатин, фторурацил, капецитабин, паклитаксел, доцетаксел, иринотекан и некоторые другие. В большинстве случаев эти химиопрепараты используются или в монорежиме (один химиопрепарат), или в комбинации с другим химиопрепаратом (два химиопрепарата).
В редких случаях, когда нужен быстрый ответ на лечение в виде уменьшения опухоли и/или метастатических очагов, у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний может быть использована тройная комбинация химиопрепаратов. Тройные комбинации позволяют достичь более быстрого и выраженного ответа опухоли на лечение, но являются более токсичными по сравнению с двухкомпонентными режимами химиотерапии. Несмотря на хороший ответ, трехкомпонентные режимы не улучшают выживаемость по сравнению с двухкомпонентными. Комбинации из двух химиопрепаратов (один из которых – 5-фторурацил или капецитабин, а второй – оксалиплатин, иринотекан или таксан) показали как минимум такую же общую выживаемость, как тройные режимы (при меньшей токсичности). В связи с этим решение использовать режимы из трех химиопрепаратов вне клинических исследований в настоящее время принимается индивидуально.
Иммунотерапия при метастатическом раке желудка включает ниволумаб и пембролизумаб.
К основным таргетным препаратам, показавшим эффективность в лечении метастатического рака желудка, относятся: трастузумаб (анти-HER-2 антитело), трастузумаб дерукстекан (соединение анти-HER-2 антитела и химиопрепарата), рамуцирумаб (анти-VEGF антитело).
C какого лечения нужно начать
В первой линии лечения метастатического рака желудка обычно рекомендуется проведение химиотерапии без или совместно с иммунотерапией и таргетной терапией при наличии показаний.
При наличии амплификации HER-2 в клетках опухоли рекомендуется добавление к химиотерапии таргетного препарата трастузумаба. Это приводит к увеличению частоты объективного ответа (уменьшения опухоли под воздействием лечения) и общей выживаемости.
В настоящее время добавление к химиотерапии иммунопрепарата ниволумаба рекомендуется при значении PD-L1 CPS равном или больше 5 по результатам исследования CheckMate 649. Добавление ниволумаба в таких случаях привело к увеличению выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.
В остальных случаях в первой линии используются различные двойные комбинации химиопрепаратов или монокомпонентные режимы, если самочувствие пациента не позволяет безопасно проводить лечение несколькими химиопрепаратами.
Например, применяются схемы:
- FOLFOX (оксалиплатин+лейковорин+фторурацил),
- XELOX (оксалиплатин + капецитабин),
- FOLFIRI (иринотекан+лейковорин+фторурацил),
- цисплатин + фторурацил и др.
Какие препараты используются в последующих линиях лечения
Решение о проведении противоопухолевого лечения во второй и последующих линиях зависит от самочувствия пациента, а также от проявлений токсичности предшествующего лечения с учетом препаратов, использованных ранее.
При наличии признаков микросателлитной нестабильности возможно применение моноиммунотерапии препаратом пембролизумаб.
При отсутствии противопоказаний к химиотерапии и анти-VEGF таргетной терапии (такими противопоказаниями могут быть, например, тяжелое общее состояние пациента, выраженная нейропатия, артериальные тромбозы, перфорация органов желудочно-кишечного тракта, кровотечение и др.) эффективной схемой лечения во второй линии и далее является паклитаксел + рамуцирумаб. Кроме того, возможно сочетание рамуцирумаба с фторурацилом и иринотеканом – особенно у пациентов с выраженными явлениями нейротоксичности после первой линии лечения. Хотя эффективность такого режима ограничена.
Среди химиопрепаратов, показавших эффективность во второй и последующих линиях лечения, также применяются иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, трифлуридин типирацил (в третьей линии; на момент написания статьи препарат не зарегистрирован в РФ). При выборе схемы лечения лечащий врач учитывает общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, предшествующую линию лечения и переносимость лекарственного лечения в первой линии.
После прогрессирования на анти-HER-2 терапии в первой линии эффективно назначение препарата трастузумаб дерукстекан (на момент написания статьи препарат не зарегистрирован в РФ).
Выводы
- Выбор тактики лечения при метастатическом раке желудка зависит от самочувствия и общего состояния пациента, а также от таких характеристик опухоли как амплификация HER-2, микросателлитная нестабильность и PD-L1 CPS.
- Цели лекарственной терапии при метастатическом раке желудка: уменьшить тягостные симптомы, связанные с опухолью и метастазами, и таким образом улучшить самочувствие пациента, а также увеличить срок до прогрессирования и общую продолжительность жизни.
- В первой линии лечения метастатического рака желудка обычно рекомендуется проведение химиотерапии без или совместно с иммунотерапией и таргетной терапией при наличии показаний.
- При наличии признаков микросателлитной нестабильности возможно применение моноиммунотерапии препаратом пембролизумаб во второй и последующих линиях.
- Решение о проведении противоопухолевого лечения во второй и последующих линиях зависит от самочувствия пациента, проявлений токсичности предшествующего лечения, а также с учетом ранее использованных противоопухолевых препаратов.
Что еще почитать?
Рекомендации NCCN для пациентов с раком желудка (на английском языке).