Что делать, если произошел рецидив?

Рак предстательной железы (РПЖ) имеет различные варианты лечения и высокие показатели продолжительности жизни после их применения. Однако пациентов всегда беспокоит возможность рецидива заболевания. Рецидив рака предстательной железы — это возвращение заболевания после лечения по радикальной программе. Клинический рецидив — это появление признаков рецидива опухоли в ложе удаленной железы, в сохранной предстательной железе или в отдаленных частях организма мужчины.

В онкоурологической практике выделяют биохимический рецидив. Отсутствие железистой ткани после полного удаления предстательной железы подразумевает неопределяемый уровень простатспецифического антигена (ПСА): его количество стремится к нулю. В ряде исследований показано, что незначительные концентрации ПСА в сыворотке крови могут определяться даже при отсутствии опухоли — это доброкачественный биохимический рецидив.

После каких вариантов лечения может возникнуть рецидив?

К таким вариантам относятся:

  • хирургическое лечение с выполнением радикальной простатэктомии — полного удаления предстательной железы;
  • дистанционная лучевая терапия по радикальной программе, в т. ч. в сочетании с гормональной терапией;
  • брахитерапия, в т. ч. высокодозная терапия;
  • высоко-интенсивная фокусная ультразвуковая терапия — HIFU;
  • криотерапия рака простаты.

Приблизительно у 27–53 мужчин из 100, лечившихся по радикальной программе, есть риск развития рецидива РПЖ. Даже при рецидиве заболевания относительный уровень общей выживаемости по-прежнему остается высоким: 94% пациентов имеют продолжительность жизни более 15 лет с момента первичной постановки диагноза.

У каких пациентов выше риск рецидива?

По данным исследований, выделено несколько групп пациентов, у которых может произойти рецидив опухоли в период наблюдения. Факторы риска рецидива выявляются при первичном установлении диагноза:

  • вовлечение в опухолевый процесс внутритазовых лимфоузлов;
  • тотальное вовлечение предстательной железы с распространением на капсулу железы, семенные пузырьки, окружающие ткани;
  • выявление агрессивного морфологического подтипа аденокарциномы предстательной железы. Прослеживается прямая связь: чем изначально выше гистологическая степень злокачественности по классификации Grade, тем выше риск рецидива.

Узнать от врача о возвращении РПЖ — эмоционально сложное событие в жизни любого пациента. Чувства в этот момент могут быть выражены гораздо сильнее, чем прежде. Многие мужчины испытывают шок, злость, замешательство, беспокойство и подавленность. Все перечисленные эмоции абсолютно нормальны. Какие-то из этих чувств проходят со временем, другие могут остаться с пациентом на долгое время. В этот момент важна поддержка семьи, друзей, медицинского сообщества — всех тех, кто может выслушать и дать совет. Онкопсихологи помогают справиться с вынужденной сменой представлений о себе, своей жизни и будущем, о лечении.

Как диагностировать рецидив?

Рецидив заболевания обнаруживают по двум признакам: это повторный рост ПСА и/или данные лучевых методов обследования. Динамический контроль крови для определения уровня общего ПСА — эффективный метод наблюдения за течением заболевания после радикального лечения. При необходимости врач-онколог может выполнить дообследование с помощью методов лучевой диагностики, которые включают в себя компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию или комбинированный метод, совмещающий в себе несколько режимов сканирования тела пациента — ПЭТ-КТ.

ПСА после простатэктомии. Исследования показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты после хирургического вмешательства сопровождаются повышением ПСА. В норме в течение 2–3 недель после успешной радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений и стремится к нулю. Поэтому оценку уровня ПСА рекомендуется проводить каждые три месяца в течение первого года, затем каждые шесть месяцев на протяжении трех лет, в дальнейшем — один раз год. Подробнее читать в статье про наблюдение после лечения.

Пороговым значением ПСА, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после РПЭ, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях. При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев.

ПСА после лучевой терапии. После проведения лучевой терапии часть железистой ткани ПЖ остается жизнеспособной и продолжает выделять ПСА, а эффект от облучения может развиваться еще в течение определенного времени после проведенного лечения. Поэтому для оценки эффективности лечения используется термин надир — минимальный уровень ПСА, достигнутый в процессе проведенного лечения. Биохимический рецидив после лучевой терапии с 2005 года определяется как повышение уровня ПСА на 2 нг/мл и более по отношению к минимальному значению, достигнутому в процессе проведения терапии, т. е. надир + 2 нг/мл.

Какие симптомы могут вовремя насторожить пациента?

Первым симптомом является рост общего ПСА, о котором упоминается выше. Однако существует ряд субъективных ощущений и симптомов для пациента, о которых стоит сообщать своему лечащему врачу. Обычно мужчины отмечают следующие жалобы: нарастающая слабость, появление болей в костях на фоне полного благополучия, трудности при мочеиспускании. Однако чаще всего указанные симптомы являются проявлением нежелательных последствий после операции, нежели возвращением самого заболевания.

Как лечат рецидив РПЖ?

Лечение рецидива рака предстательной железы отличается от лечения первичной опухоли предстательной железы. Предпочтение тому или иному варианту лечения отдают в зависимости от объема опухолевого поражения и его распространенности.

Если пациенту уже ранее проведено хирургическое лечение (выполнена радикальная простатэктомия), может быть предложена лучевая терапия, гормональная терапия, химиотерапия и даже комбинация нескольких методов лечения.

  • При биохимическом рецидиве у более 60% пациентов, которые получили курс спасительной лучевой терапии при подъеме ПСА более 0,5 нг/мл отмечена нормализация уровня ПСА на фоне лечения, а отсутствие прогрессии заболевания наблюдалось у 80 % на протяжении 5 лет наблюдения.
  • Проведение спасительной тазовой лимфаденэктомии — удаления лимфатических узлов малого таза, которые были обнаружены при дополнительных лучевых методах обследования, обеспечивает продолжительность безрецидивного периода от 6 до 31% в разных исследованиях, а продолжительность общей выживаемости была по-прежнему высока — 84 %.

Если пациенту уже был проведен вариант лучевой терапии, то основными опциями лечения, которые можно ему предложить — это спасительные локальные методики лечения (например, спасительная простатэктомия) или гормональная терапия. Варианты значимо не отличаются между собой по показателям безрецидивной выживаемости, однако некоторые специалисты рекомендуют проводить агрессивное хирургическое вмешательство только в следующих случаях:

  • отсутствие отдаленных метастазов (при приросте ПСА проведены дообследования и выявлен рецидив только в тканях предстательной железы — есть морфологическое подтверждение рецидива);
  • высокая вероятность радикального удаления опухоли;
  • ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет и, соответственно, сохранный функциональный статус — способность к самообслуживанию, двигательная активность;
  • высокая хирургическая техника и значительный опыт оперирующего в выполнении стандартной радикальной простатэктомии.

Список литературы:

  1. Death in patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: prostatespecific antigen doubling time subgroups and their associated contributions to all-cause mortality
  2. Stephenson A, Kattan M, Eastham J, et al. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition
  3. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix consensus conference
  4. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer
  5. Salvage radiotherapy after prostatectomy — what is the best time to treat?
  6. Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrent Prostate Cancer: A Systematic Review
  7. A Systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER)

Мария Беркут

Хирург-онколог, кандидат медицинских наук, выпускница Высшей школы онкологии

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты — образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, — вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.