Как восстановиться после хирургического лечения?

Большинство мужчин чувствуют себя значительно лучше через 4–6 недель. Многие к этому времени готовы вернуться на работу. Чувство усталости — обычное состояние после любого достаточно объемного хирургического вмешательства. Радикальная простатэктомия (РПЭ) — одна из самых масштабных и технически сложных операций в урологии, поэтому может потребоваться довольно много времени на восстановление. Многое зависит от качества реабилитации.

Реабилитация начинается в стационаре. Наиболее эффективна тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и программы ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции):

— комплексное обезболивание,

— раннее начало употребления пищи, жидкой, а затем и твердой,

— отказ от рутинного применения зондов и дренажей,

— ранняя, уже с 1–2 суток после операции, мобилизация — перевод в вертикальное положение и разрешение активных движений.

Тактика fast track уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений.

Со 2 суток после операции рекомендуется медицинский массаж: 20-минутные сеансы уменьшают интенсивность боли, беспокойство, напряжение, и улучшают качество жизни пациентов.

На втором этапе реабилитации после хирургического лечения выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки улучшает:

— результаты комбинированного лечения,

— качество жизни,

— психологическое состояние,

— контроль веса.

Рекомендуются занятия ЛФК средней интенсивности по 15–30 минут в день 3–5 раз в неделю. Постепенно длительность увеличивается, добавляются аэробные нагрузки длительностью 150 минут в неделю и силовые — 2 раза в неделю.

Иногда из-за уретрального катетера или технических особенностей операции пациент может ощущать дискомфорт в промежности в положении сидя и при физической нагрузке. Может потребоваться назначение обезболивающих препаратов. Рекомендуется принимать их за 30 минут до ожидаемой физической активности и перед сном. Большинству мужчин уже через неделю обезболивание не требуется. Если боль сохраняется дольше, необходима консультация хирурга.

РПЭ может осложняться недержанием мочи и нарушением эрекции. В течение 2 дней после удаления катетера мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала расслаблены, в гипотонусе. В это время пациент не должен прилагать чрезмерных усилий для управления мочеиспусканием и излишне повышать внутрибрюшное давление напряжением мышц передней брюшной стенки. Центр реабилитации онкологических пациентов MSKCC рекомендует после удаления катетера:

• Уменьшить ежедневное потребление жидкости до обычного объема. В норме пациент должен выпивать 4-6 стаканов жидкости в день.
• Ограничить потребление жидкости после 19:00. Опорожнять мочевой пузырь перед сном. Это может избавить пациента от необходимости вставать ночью, что улучшает качество сна и в целом позитивно влияет на самочувствие.
• Ограничить употребление алкоголя и кофеина при повышенном мочеобразовании.
• Связаться с врачом или вызвать скорую помощь, если после удаления катетера пациент:
  • не может самостоятельно помочиться;
  • испытывает сильную боль внизу живота при мочеиспускании и отмечает выделение крови.

После операции пациент просыпается с катетером в мочеиспускательном канале. Катетер помогает эвакуировать мочу через отечные после операции шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Обычно катетер удаляют через 6-14 суток после операции, в зависимости от стандартов клиники.

В первые 3 дня после удаления катетера удерживать мочу способны только 20% больных, перенесших позадилонную операцию. Со временем удержание мочи становится все более уверенным. Распространенность недержания мочи (НМ) после радикальной простатэктомии колеблется от 2 до 87%. При отсечении предстательной железы от мочеиспускательного канала частично повреждается его задняя стенка, что может привести к такому осложнению. Функция удержания мочи восстанавливается, как правило, через 6 месяцев после операции. Частота послеоперационного НМ снижается при уменьшении травматизации заднебоковых нервно-сосудистых пучков и сохранении наружного сфинктера при операции.

Предпосылки к развитию недержания мочи (инконтиненции):

• Недержание мочи до операции из-за самого заболевания или предыдущих операций. Количество пациентов со стойким недержанием мочи после операции при этом может достигать 11,9%;
• Отсутствие нервосбережения во время простатэктомии. Так в крупном проспективном исследовании показано, что риск недержания мочи при радикальной операции в 2,2 раза выше, чем при операции с двусторонним нервосбережением. Это преимущество распространяется на пожилых мужчин и пациентов с эректильной дисфункцией.
• Пожилой возраст. Это связано с нарушением обмена веществ в поперечно-полосатой мускулатуре и снижением функции внешнего сфинктера мочеиспускательного канала.
• Лучевая терапия после операции связана с большей частотой НМ. У пациентов, получивших брахитерапию с внешним облучением или без него, частота недержания мочи после предшествующей трансуретральной резекции простаты достигает 18-70%. У мужчин с простатэктомией после лучевой терапии показатели удержания мочи 30-45%, а также повышен риск сужения шейки мочевого пузыря по сравнению с неполучавшими лучевую терапию.
• Ожирение. Пациенты с повышенным индексом массы тела (ИМТ) более склонны к недержанию мочи в краткосрочной перспективе, но ИМТ не позволяет прогнозировать недержание мочи через 12 месяцев после операции.

Для определения наличия и выраженности недержания мочи, а также эффективности лечения используется «Pad-test» или «Тест с урологической прокладкой». С помощью абсорбирующих прокладок измеряют потери мочи за определенный период времени или во время заданной физической нагрузки.

• Выполнять упражнения для тренировки мышц тазового дна.
• Сократить или даже прекратить прием содержащих кофеин продуктов (чай, кофе, шоколад, кола).
• Мочиться каждые 2–4 часа и научиться контролировать позывы.
• Регулярно заниматься гимнастикой, следить за весом. Избыточный вес может усиливать симптомы недержания мочи.
• Следить за регулярностью стула. Запоры могут усиливать недержание мочи.

Дополнительные методы лечения расстройств мочеиспускания после операции:

— упражнения биологической обратной связи,

— электро- и магнитомиостимуляция,

— прием лекарственных препаратов,

— хирургическая коррекция,

— инъекционные имплантаты.

В первые 2–3 мес после операции наиболее эффективны упражнения Кегеля. Если эти упражнения не помогли достичь желаемого эффекта, можно обсудить с врачом альтернативные методы лечения.

Приспособления для ухода при недержании мочи:

• Прокладки. Есть специальные прокладки для мужчин.
• Мочеприемники. Устройство надевается на половой член как презерватив, соединяется с мочеприемником, зафиксированным на ноге. Подбирается по размеру.
• «Утка» — контейнер для сбора мочи. При императивных позывах или императивном недержании мочи, пациент может держать «утку» около кровати или в автомобиле.
• Зажимы на половой член. Мягко пережимают мочеиспускатель- ный канал и препятствуют непроизвольному выделению мочи. Также бывают разных размеров.

Диета после операции.

Риск развития РПЖ выше у мужчин, употребляющих много жиров животного происхождения. После операции изменение привычного рациона нецелесообразно, если не продиктовано необходимостью коррекции коморбидных состояний или осложнений проводимого лечения.

Возвращение к трудовой деятельности.

Сроки реабилитации зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и примененной хирургической методики. Обычно возвращение к труду происходит через 4-8 недель после операции. К офисной работе можно вернуться быстрее, чем к активной физической.

Список сокращений:

ИМТ — индекс массы тела,

ЛФК — лечебная физкультура,

НМ — недержание мочи,

РПЖ — рак предстательной железы,

РПЭ — радикальная простатэктомия.

1. Радикальная простатэктомия: до и после операции. Методические рекомендации № 18 Департамента здравоохранения города Москвы. П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь, А.Н. Берников. Москва, 2015, с.36.
2. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Москва, 2020, с.142.
3. Wei, J. T., Dunn, R. L., Marcovich, R., Montie, J. E., & Sanda, M. G. (2000). Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. The Journal of urology, 164(3 Pt 1), 744–748. https://doi.org/10.1097/00005392-200009010-00029
4. Steineck, G., Bjartell, A., Hugosson, J., Axén, E., Carlsson, S., Stranne, J., Wallerstedt, A., Persson, J., Wilderäng, U., Thorsteinsdottir, T., Gustafsson, O., Lagerkvist, M., Jiborn, T., Haglind, E., Wiklund, P., & LAPPRO steering committee (2015). Degree of preservation of the neurovascular bundles during radical prostatectomy and urinary continence 1 year after surgery. European urology, 67(3), 559–568. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.10.011
5. Yuh, B., Ruel, N., Muldrew, S., Mejia, R., Novara, G., Kawachi, M., & Wilson, T. (2014). Complications and outcomes of salvage robot-assisted radical prostatectomy: a single-institution experience. BJU international, 113(5), 769–776. https://doi.org/10.1111/bju.12595
6. Strasser, H., Tiefenthaler, M., Steinlechner, M., Bartsch, G., & Konwalinka, G. (1999). Urinary incontinence in the elderly and age-dependent apoptosis of rhabdosphincter cells. Lancet (London, England), 354(9182), 918–919. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)02588-X