Лечение нейроэндокринного рака предстательной железы

Это крайне агрессивный и редкий вид злокачественной опухоли, с которым сталкивается один из ста пациентов с раком предстательной железы. В чем заключается его агрессивность?

• Быстрое прогрессирование заболевания (в течение нескольких месяцев от постановки диагноза).
• Поражение метастазами внутренних органов (легких, печени, лимфоузлов, поджелудочной железы и т.д.) без роста ПСА.
• Практически полная нечувствительность к гормонотерапии.

Нейроэндокринный РПЖ может возникнуть первично либо развиться из «обычного» рака предстательной железы. Такая трансформация на фоне гормонотерапии происходит у одного пациента из двадцати.

Основные принципы лечения неметастатического нейроэндокринного рака предстательной железы не отличаются от принципов лечения большинства случаев РПЖ.

Единственный способ лечения метастатического нейроэндокринного рака предстательной железы — химиотерапия. Основные принципы проведения химиотерапевтического лечения более подробно можно изучить тут.

Способ введения препаратов, профилактика и лечение побочных явлений, оценка эффективности проведенных мероприятий для «обычного» и нейроэндокринного рака в целом схожи. Однако особенность лечения нейроэндокринного РПЖ заключается в необходимости комбинации двух противоопухолевых препаратов. Обязательным компонентом терапии являются препараты платины — карбоплатин, цисплатин. Их сочетают с доцетакселом, кабазитакселом и этопозидом по следующим схемам:

• карбоплатин + доцетаксел
• карбоплатин + кабазитаксел
• цисплатин + этопозид.

Только эти схемы имеют доказанную эффективность при лечении нейроэндокринного рака предстательной железы.

Карбоплатин вводится внутривенно капельно в течение часа каждые 3 недели в комбинации с доцетакселом или кабазитакселом. Доза карбоплатина рассчитывается в зависимости от функции почек (скорости клубочковой фильтрации).

Для профилактики фебрильной нейтропении (жизнеугрожающего инфекционного осложнения) после химиотерапии назначаются препараты, стимулирующие рост нейтрофилов в крови — колониестимулирующие факторы. Их вводят подкожно однократно через сутки после химиотерапии (в случае, если применяется препарат эмпэгфилграстим), либо через неделю после химиотерапии в течение 5–7 дней (если применяется филграстим/лейкостим).

Цисплатин вводится внутривенно капельно в течение часа каждые 3 недели в комбинации с этопозидом.

Важно: из-за риска повреждения почек введение цисплатина, как правило, проводится на фоне постепенного внутривенного вливания больших объемов жидкости (до 1,5–2 литров на одну дозу цисплатина).

В связи с высоким риском возникновения побочных явлений в виде тошноты и рвоты перед введением цисплатина и карбоплатина и в течение нескольких дней после применения препаратов осуществляется медикаментозная профилактика (ондансетрон, фосапрепитант, метоклопрамид и т.д.).

Этопозид вводится внутривенно капельно в течение часа в первый, второй и третий день каждого 3-недельного цикла. Этопозид применяется вместе с цисплатином.

При комбинации цисплатина и этопозида проводится медикаментозная профилактика тошноты и рвоты. Перед началом терапии лечащий врач оценивает наличие риска инфекционных осложнений и при необходимости назначает колониестимулирующие факторы .

Лечение препаратами платины и этопозидом характеризуется риском проявления побочных реакций. Химиотерапия в большинстве случаев может осложниться развитием нейтропении, фебрильной нейтропении, о которых более подробно можно прочитать тут.

Тошнота и рвота. Восемь-девять человек из десяти при лечении карбоплатином и цисплатином и 3 человека при лечении этопозидом сталкиваются с тошнотой и рвотой. Чаще всего это происходит через несколько часов после проведения химиотерапии и в течение последующих 72 часов. К счастью, существуют эффективные препараты для профилактики и лечения подобных явлений (см. ниже).

Тромбоцитопения. У шести человек из десяти при лечении карбоплатином снижается уровень тромбоцитов, обеспечивающих свертывание крови. Результатом могут быть спонтанные (беспричинные) кровотечения из носа, в желудке, кровоточивость ран и десен. Нейтропения, тромбоцитопения и фебрильная нейтропения встречаются чаще при лечении карбоплатином, чем цисплатином.

При лечении этопозидом тромбоцитопения развивается у 4 человек из десяти, но лишь для двоих это станет поводом для отсрочки следующего цикла химиотерапии.

Ототоксичность. Нарушение слуха выявлено у 1–3 человек из десяти получающих лечение цисплатином.

Нефротоксичность. Цисплатин является одним из наиболее нефротоксичных препаратов, в связи с чем при лечении этим препаратом для профилактики водится большое количество жидкости. Но даже несмотря на профилактические меры, у каждого пятого пациента наблюдается хотя бы частичное нарушение функции почек.

Нейропатия. Повреждение нервов кистей и стоп и последующие нарушения чувствительности развиваются у каждого десятого пациента при лечении карбоплатином и у каждого третьего — при лечении цисплатином.

Алопеция. С потерей волос различной степени выраженности сталкивается каждый второй пациент при лечении препаратами платины и этопозидом. Высокая частота возникновения компенсируется обратимостью данного процесса и постепенным восстановлением волос после окончания лечения.

Борьба с нейтропенией и нейропатией описана тут.

Тошнота и рвота. Профилактика заключается в введении до и после химиотерапии препаратов, направленных на подавление тошноты и рвоты (фосапрепитант, ондансетрон, метоклопрамид). Их применение после окончания госпитализации следует согласовывать с лечащим врачом.

Тромбоцитопения. Методов профилактики тромбоцитопении не существует. В большинстве случаев лечение не требуется, химиотерапия откладывается на несколько дней, пока не восстановится необходимое количество тромбоцитов в крови.

Ототоксичность. Медикаментозных методов профилактики и лечения нарушений слуха при лечении препаратами платины нет. При возникновении жалоб на снижение слуха рекомендованы консультация специалиста (сурдолога) и уменьшение дозы препаратов платины в следующих циклах химиотерапии.

Нефротоксичность. Для профилактики нефротоксичности цисплатина проводится интенсивная гидратация (введение большого объема жидкости) перед и после введения цисплатина. При лечении карбоплатином перед каждым циклом химиотерапии лечащий врач должен провести оценку функции почек и подобрать оптимальную дозу препарата.

Алопеция. Эффективных методов борьбы с потерей волос при химиотерапии на сегодняшний день не существует. В периоды лечения рекомендован бережный уход за волосами — применение мягких расчесок, чтобы избежать дополнительных травм. Волосы следует мыть только по мере необходимости, используя бессульфатный шампунь. Коротко стричься или сбривать волосы не обязательно, но это может быть комфортнее в плане социальной адаптации.

Список литературы:

1. FDA label — CARBOPLATIN
2. FDA label — CISPLATIN
3. FDA label — ETOPOSIDE
4. Patel, Girijesh Kumar et al. «Neuroendocrine Differentiation of Prostate Cancer-An Intriguing Example of Tumor Evolution at Play.» Cancers vol. 11,10 1405. 20 Sep. 2019
5. Рак предстательной железы с наименьшими последствиями — Морганс Алисия