Кому показана химиотерапия?
Химиотерапия при раке яичников показана почти всем. Проще сказать, кому она не показана — это радикально прооперированные пациентки с IA и IB стадией при несветлоклеточном гистологическом типе опухоли и c низкой степенью злокачественности. Во всех остальных случаях в том или ином виде химиотерапия нужна.
Химиотерапия может применяться перед операцией, после операции, а также у пациенток без планов на оперативное вмешательство. Также она применяется при рецидивах.
Какие лекарства используются?
Двумя основными двумя группами химиопрепаратов, применяемых при раке яичников, являются препараты производных платины (карбоплатин и цисплатин) и таксаны (паклитаксел, реже доцетаксел). Также применяются антрациклины (доксорубицин), а в качестве препаратов паллиативной терапии может использоваться гемцитабин, иринотекан, этопозид и другие.
Препараты платины занимают очень важное место в лечении рака яичников. При рецидивах выбор режима химиотерапии основан на предполагаемой чувствительности к препаратам платины. Кроме того, чувствительность к препаратам платины может предсказать чувствительность к группе таргетных препаратов — PARP-ингибиторов.
При выборе между двумя препаратами платины — карбоплатином и цисплатином — врачи исходят из того, что разницы в эффективности между ними нет. В больницах чаще отдается предпочтение карбоплатину. В этом случае не нужно вводить внутривенно много жидкости, а затем принимать мочегонные. Лечащий врач учитывает, что у этих препаратов разный профиль токсичности, то есть они повреждают разные органы по-разному. Цисплатин больше повреждает почки, а карбоплатин — токсичнее для органов кроветворения.
Способы введения препаратов
Все основные группы препаратов — производные платины, таксаны, антрациклины — вводятся внутривенно капельно. Этопозид и капецитабин могут приниматься в форме таблеток, но их назначают реже.
Паклитаксел и доксорубицин являются везикантами. Это означает, что они могут повреждать ткани при утечке под кожу. Исплатин, карбоплатин, иринотекан и некоторые другие химиопрепараты являются ирритантами — то есть они раздражают стенку вены и могут стать причиной химических флебитов (воспаления вен).
Неприятных осложнений можно избежать, поэтому рекомендуется до начала терапии обсудить с доктором варианты сосудистых доступов, например, установку порт-системы.
Когда и какие схемы химиотерапии применяются?
-
Неоадъюватная (дооперационная) химиотерапия
Неоадъювантная химиотерапия рекомендована пациенткам с IIIC стадией рака яичников, а также в некоторых случаях IV стадии (например, если IV стадия обусловлена опухолевым плевритом), когда планируется проведение циторедуктивной (то есть направленной не на излечение от опухоли, а на уменьшение объема опухолевой массы в организме) операции.
Почему химиотерапию проводят до операции? Если очаг небольшой и его нетрудно удалить полностью, предоперационная химиотерапия не нужна. Но в ряде случаев очаг необходимо заранее уменьшить для того, чтобы удалить его максимально эффективно. Для этого проводят неоадъюватную химиотерапию.
В рамках неоадъювантной терапии рекомендовано применение комбинации паклитаксела и карбоплатина. Строгих рекомендаций о количестве циклов нет. Например, российское сообщество RUSSCO рекомендует 2-3 цикла, но не более 4. Американские рекомендации NCCN говорят о необходимости проведения не менее 6 циклов (при нормальной переносимости).
-
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия
Адъювантная химиотерапия показана практически всем. Исключение могут составлять только IA и IB стадии при несветлоклеточном гистологическом типе опухоли и с низкой степенью злокачественности.
В рамках адъювантной терапии почти всегда используется сочетание препарата платины с таксаном. Чаще всего это комбинация паклитаксела с карбоплатином. Иногда может использоваться комбинация с доксорубицином.
Решение о количестве циклов принимается индивидуально. Во всех рекомендациях будет четко обозначено, что начиная с II стадии нужно провести 6 циклов. Для I стадии рекомендации немного разнятся. Российские рекомендации RUSSCO говорят, что начиная с IC стадии и выше необходимо 6 циклов химиотерапии. Однако, по данным крупного исследования, пациенткам с IA-IC стадией достаточно и трех курсов.
Рекомендации NCCN говорят, что пациенткам с серозными опухолями высокой степени злокачественности I стадии нужно 6 циклов. Для остальных пациенток указан диапазон в 3-6 циклов.
Если это была периоперационная химиотерапия (то есть сначала дооперационная химиотерапия, затем циторедуктивная операция), то продолжают тот же режим, что был до операции. По показаниям может быть добавлен бевацизумаб.
-
Паллиативная химиотерапия
Под паллиативной химиотерапией имеется в виду любая терапия, при которой невозможно полное излечение пациента, и целью терапии является увеличение продолжительности и качества жизни.
Важным критерием для принятия решения о выборе схемы химиотерапии при рецидивах является чувствительность опухоли к препаратам платины. Эта чувствительность косвенно определяется по так называемой “длительности бесплатинового интервала”. Этот интервал считается как период между последним введением препарата платины и до даты зафиксированного прогрессирования (то есть увеличения существующих очагов опухоли или появления новых).
Выделяют следующие типы рецидивов:
• платиночувствительный: длительность бесплатинового интервала >6 мес.;
• платинорезистентный: длительность бесплатинового интервала <6 мес.;
• платинорефрактерный: прогрессирование во время платиносодержащей химиотерапии первой линии либо в течение 1 мес. после ее завершения.
Если рецидив платиночувствительный, показано назначение комбинации препарата платины с другим противоопухолевым препаратом.
Если рецидив платинорезистентный, рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия. При этом при прогрессировании в дальнейшем можно попробовать вновь вернуться к препаратам платины.
Если рецидив планорефрактерный, дальнейшее применение этой группы препаратов нецелесообразно.
Таким образом, чувствительность к препаратам производным платины — один из основных прогностических факторов в лечении рака яичников, сильно влияющих на всю тактику ведения пациента.
Терапии последующих линий зависят от того, что применялось ранее, а также от того, возможно ли использование препаратов других групп: таргетной, иммунотерапии или гормонотерапии.
Как понять, какая терапия лучше?
Универсальный совет здесь может быть только один — обсудите все возможные варианты с лечащим врачом. Более того, понимание того, какая терапия пациенту подходит, а какая нет, зачастую приходит во время самого лечения, и на каждом этапе только совместное обсуждение с лечащим врачом может дать ответы на этот вопрос.
Важно! Если пациентка — женщина репродуктивного возраста и хотела бы рассмотреть возможность иметь детей в дальнейшем, необходимо обязательно обсудить этот вопрос ДО начала какой-либо терапии вообще с лечащим врачом, а также получить консультацию репродуктолога при необходимости.
Выводы
- Назначение химиотерапии зависит от стадии, гистологического типа, а также целей лечения.
- Большинству пациенток в адъювантном режиме будет рекомендована химиотерапия.
- Иногда лечение стоит начать не с операции, а с неоадъювантной химиотерапии - она будет направлена на увеличение вероятности проведения полной циторедуктивной операции.
- Две основных используемых группы препаратов при химиотерапии рака яичников — препараты производные платины и таксаны.
- От чувствительности препаратов к платиновым агентам считается “бесплатиновый интервал”, который влияет на принимаемые решения о лечении.
- Некоторые используемые химиопрепараты при раке яичника являются токсичными для вен и окружающих тканей, что может вызывать осложнения в местах введения. Для избежания этих проблем стоит обсудить способ сосудистого доступа с врачом до начала терапии.
Что еще почитать?
- Информация для пациентов на cancer.org про химиотерапию рака яичников (англ.).
- Рекомендации российского врачебного сообщества RUSSCO про рак яичников (рус.).
- Рекомендации российского врачебного сообщества RUSSCO про профилактике и лечению экстравазаций (рус.).
- Сайт с информацией о раке яичников для пациентов и их родственников (англ.).