Рак во время беременности – явление редкое, но сложное как для пациенток, так и для их лечащих врачей. Примерно у одной беременной женщины из 1000 диагностируется рак. Чаще всего встречаются такие заболевания как рак молочной железы, меланома, рак щитовидной железы, рак шейки матки, гематологические опухоли (лимфомы и лейкозы).
Лечение и наблюдение беременной женщины должно проводиться мультидисциплинарной командой, имеющей соответствующий опыт. В состав команды могут входить: хирург-онколог, лучевой терапевт, химиотерапевт, акушер-гинеколог, неонатолог, специалист по лучевой диагностике, клинический психолог, реабилитолог.
Диагностика и определение стадии рака во время беременности
При возникновении подозрительных симптомов (например, новообразование в молочной железе, необычные выделения из влагалища, увеличение лимфоузлов) требуется постановка диагноза, отвечающая состоянию женщины. Диагностика включает биопсию с дальнейшим гистологическим исследованием или забор материала для цитологического исследования.
А вот анализ крови на онкомаркеры используется с осторожностью, поскольку некоторые из них повышаются естественным образом в связи с беременностью (к таким относятся альфа-фетопротеин, бХГЧ, СА-125 и СА 15-33). Подробнее про онкомаркеры вы можете прочитать тут.
Наибольшую сложность в определении стадии заболевания представляет использование методов диагностики, в основе которых лежит ионизирующее излучение. К таким методам относятся компьютерная томография, остеосцинтиграфия и ПЭТ/КТ. Их использования при беременности в большинстве случаев избегают. Тем не менее, необходимость проведения того или иного исследования определяет врач. Так, для исключения метастазов в легких может потребоваться КТ органов грудной клетки без контрастирования.
Безопасными для беременных считаются такие методы диагностики как УЗИ, рентгенография органов грудной клетки и маммография с экранированием области живота. МРТ без контрастирования не использует ионизирующее излучение. Оно безопасно для плода и обеспечивает достаточно информативную визуализацию (“картинку”) всех органов.
Локальные методы лечения
Локальные методы лечения – это такие методы, которые прямо и непосредственно воздействуют на опухоль. К ним относятся хирургическое лечение и лучевая терапия.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство безопасно во всех триместрах беременности. Однако при раке шейки матки стандартом лечения является удаление матки с придатками и с последующей лучевой терапией, что требует прерывания беременности. В таких случаях решение о тактике лечения принимается индивидуально: с учетом стадии заболевания, риска для плода и матери, желания женщины. Возможные варианты в данном случае:
- прерывание беременности и проведение стандартного лечения в полном объеме,
- наблюдение за заболеванием без активного лечения,
- проведение химиотерапии во время беременности.
Иногда для постановки стадии требуется биопсия сигнальных лимфатических узлов. Процедура подразумевает под собой введение радиоактивного медицинского препарата в опухоль. Это позволяет обнаружить лимфоузел, стоящий первым на пути оттока лимфы от опухоли. Влияние этой процедуры на плод незначительно, поэтому она признана безопасной для использования во время беременности
Лучевая терапия
Лучевая терапия во время беременности может привести к серьезным побочным эффектам для плода: задержка роста или гибель плода, задержка психического развития, развитие злокачественных опухолей в детском возраста.
Иногда возникают ситуации, в которых врачи принимают решение о необходимости использования лучевой терапии по жизненным показаниям (например, облучение головного мозга). За исключением этих случаев, лучевую терапию стоит отложить до послеродового периода.
Лекарственные методы лечения
К лекарственным методам лечения относятся химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, гормональная терапия и симптоматическое лечение. Возможность применения того или иного препарата определяется лечащим врачом. Самостоятельный прием препаратов крайне нежелателен.
Химиотерапия
Использование химиотерапии в первом триместре противопоказано, так как именно в этот период происходит “закладка” органов. Химиотерапия в этот период сопряжена с высоким риском аномалий у плода (около 14%) и выкидыша (13%). При необходимости проведения химиотерапии по жизненным показаниям, которые исключают возможность отложить лечение до второго триместра, женщине могут предложить прерывание беременности.
Назначение химиотерапии во втором и третьем триместрах, в целом, не увеличивает частоту развития аномалий и является относительно безопасным для плода.
Препараты, которые относительно безопасны при использовании во время беременности:
- антрациклины: доксорубицин и эпирубицин,
- таксаны: паклитаксел, доцетаксел,
- винбластин, винкристин.
Препараты, которые должны использоваться с осторожностью – только при невозможности их замены на другие:
- препараты платины (цисплатин, карбоплатин),
- циклофосфамид, ифосфамид,
Препараты, запрещенные к использованию у беременных женщин:
- антрациклины: даунорубицин, идарубицин,
- гемцитабин,
- пеметрексед,
- этопозид,
- метотрексат.
Наиболее предпочтительными режимами химиотерапии у беременных женщин, страдающих лимфомами, являются ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) и CHOP (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и преднизолон).
Таргетная терапия, иммунотерапия, гормональная терапия
Использование большинства таргетных препаратов и иммунотерапии запрещено в течение всей беременности из-за отсутствия данных о безопасности этих препаратов для плода. Исключением являются ритуксимаб, иматиниб, интерферон-альфа, которые могут быть назначены во время второго и третьего триместра, если польза от их применения превышает риски.
Использование гормональной терапии повышает риск аномалий развития плода, поэтому она запрещена во время беременности. При наличии показаний начало гормонотерапии необходимо отложить до наступления послеродового периода.
Поддерживающая терапия
К поддерживающей терапии относятся препараты, которые облегчают симптомы, вызванные химиотерапией. К ним относятся противорвотные препараты, обезболивающие, глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты, остеомодифицирующие агенты и многие другие. Эти препараты разные и каждый изучен в разной степени. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо обсудить их применение с лечащим врачом.
Выводы
Подводя итоги, кратко ответим на основные вопросы про особенности лечения рака во время беременности.
Как обнаружение рака во время беременности влияет на лечение
Лечение рака у беременных женщин должно соответствовать мировым стандартам лечения, с оценкой пользы и риска лечения в каждом конкретном случае. Выбор той или иной тактики лечения зависят от стадии заболевания, желания женщины, срока беременности на момент постановки диагноза, времени до родоразрешения и экстренности ситуации
Как срок беременности влияет на лечение
Когда угрожающие жизни обстоятельства отсутствуют, рекомендации по противоопухолевому лечению сводятся к следующему:
- первый триместр: возможно только хирургическое лечение;
- второй и третий триместры. Возможно хирургическое лечение, химиотерапия и некоторые таргетные (ритуксимаб, иматиниб) и иммунные препараты (интерферон-альфа).
В каких случаях приходится прервать беременность
Врач может порекомендовать пациентке прервать беременность в случае угрожающих жизни ситуаций, когда отложить опасное для плода лечение невозможно. К таким ситуациям, например, относится необходимость проведения химиотерапии в первом триместре. Также прерывание беременности могут рекомендовать женщине, чтобы провести лечение в полном объеме (например, при ранней стадии рака шейки матки).
Что еще почитать?
Статья о лечении рака во время беременности (на английском языке).