Виды противоопухолевой терапии

По времени проведения лекарственная противоопухолевая терапия бывает: 

• Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится перед операцией, называется неоадъювантной. Ее цель - уменьшение размера опухоли, а следовательно, объема хирургического вмешательства.  
• Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится после операции по удалению опухоли, называется адъювантной. Ее целью является уничтожение микрометастазов. Уничтожение микрометастазов необходимо для снижения вероятности возвращения болезни и по возможности в целом увеличения продолжительности жизни. 

Каждая новая комбинация препаратов или отдельный препарат для противоопухолевой терапии называется новой линией терапии: первая линия, вторая линия и так далее. 

По способу доставки химиопрепарата лекарственная терапия бывает:

• Системной: препарат вводится внутривенно или употребляется в виде таблеток внутрь.
• Местной: введение химиопрепарата в конкретную часть тела.
  Чаще всего проводят химиоэмболизацию - хирургическая процедура, при которой через артерии плеча или бедра хирург проходит до питающей опухоль артерии, вводит противоопухолевый препарат и перекрывает просвет сосуда. Также местной лекарственной терапией считается введение препарата внутрибрюшинно (в брюшную полость), внутриплеврально (в грудную полость) и интратекально (доставка препарата в спинной и головной мозг).

По лекарственным группам существует 4 основных вида лечения опухолей:

1. Классическая (цитотоксическая) химиотерапия 
2. Эндокринотерапия (гормонотерапия) 
3. Таргетная терапия 
4. Иммунотерапия.

Каждый из видов терапии может применяться как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом.

Цитотоксическая химиотерапия 

Принцип работы химиопрепаратов основан на повышенной способности злокачественных клеток к активному росту и размножению. То есть химиопрепарат повреждает клетки, находящиеся именно в фазе деления, в опухоли деление происходит постоянно. Более того, чем быстрее клетки опухоли делятся, тем более они уязвимы к химиотерапии. При этом способность к быстрому делению делает опухоль более агрессивной и злокачественной. 

Однако в организме не только злокачественные клетки характеризуются быстрым ростом. Это также свойственно и для некоторых видов нормальных клеток нашего организма, например, клеток крови, эпителия (выстилки) слизистых, кишечника. Основные побочные эффекты химиотерапии затрагивают эти группы нормальных клеток. 

Исторически классическая химиотерапия является первым появившимся видом терапии. Сначала совершенно случайно - после использования химического оружия (азотистого иприта) во время первой мировой войны, было замечено, что у солдат развивается выраженное снижение  иммунитета и показателей крови. И только в 40-ые годы это стали пытаться внедрять в лечение злокачественных заболеваний крови.

За прошедшие годы появились десятки химиопрепаратов, многие из которых вошли в ежедневную практику. 

На данный момент различные схемы химиотерапии как в виде отдельного препарата, так и в комбинациях между собой являются стандартами для лечения абсолютного большинства злокачественных опухолей. 

Выбор химиопрепарата может зависеть от спектра побочных эффектов. Например, для пациента с единственной почкой онколог будет избегать препаратов с токсичностью для почек (нефротоксичностью), а у пациента с глухотой - избегать препаратов, токсичных для слуха (ототоксичностью).

Важным аспектом является химиочувствительность опухоли. Некоторые герминогенные опухоли, лимфомы, нейроэндокринные опухоли являются высокочувствительными для химии, и иногда пациент может ощутить эффект уже на следующий день после введения препарата. 

В то же время есть малочувствительные для химиотерапии опухоли, например, меланома, почечно-клеточный рак, некоторые саркомы. Для их лечения больше подойдут другие виды лекарственной терапии.

Решение как о выборе препарата, так и самом факте назначения противоопухолевого препарата сильно зависит от общего состояния пациента. Оно не всегда позволяет назначить желаемую схему терапии, а иногда вынуждает и вовсе от нее отказаться. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, например, хронической сердечной, почечной недостаточности, осложнений диабета, а еще чаще сочетаний различных тяжелых состояний, может быть абсолютным противопоказанием к проведению химиотерапии. Ведь в таком случае противоопухолевое лечение представляет куда большую опасность для здоровья и жизни, чем сама опухоль.

Гормональная терапия

Эндокринотерапия, она же гормонотерапия, – вид лечения, заключающийся в попытке лишить опухолевые клетки стимуляции гормонами.

Гормональная терапия используется преимущественно для гормонозависимых опухолей. Гормонозависимые опухоли - это, например, большинство видов рака молочной железы или простаты.

Определенные ткани организма являются гормонально зависимыми. Это означает, что часть их нормальных функций реализуется путем того, что находящиеся в крови гормоны связываются с предназначенными ими рецепторами.

Рецепторы — это молекулы на поверхности клеток или внутри них, которые связываются с другими молекулами, в том числе с гормонами. Гормональные рецепторы могут присутствовать и на опухолевых клетках. В этом случае гормоны стимулируют рост опухоли. Один из распространенных примеров - гормонозависимый рак молочной железы. В случае гормонозависимого рака молочной железы могут быть назначены препараты, блокирующие образование гормонов яичниками. 

Таргетная терапия

Таргетная (от английского слова target – мишень) терапия — лечение молекулярно-прицельными препаратами, действующими на опухолевые клетки с определенными мутациями.

Мутации - неотъемлемая часть появления и развития рака. Некоторые мутации является наследственными, большинство - возникают случайно или под действием повреждающих факторов (например, табачный дым, радиация). 

Определенные опухоли являются очень “мутагенными”, то есть характеризуются высокой частотой встречаемости важных мутаций. Например, немелкоклеточный рак легкого. При диагностике могут быть обнаружении мутации, для которых существует определенный таргетный препарат. В большинстве случаев в начале лечения будет назначен именно этот препарат. Онколог знает, какие “мишени” могут быть определены и использованы для каждого вида рака и назначит необходимые тесты перед началом лечения.

Помимо препаратов, действующих “узко” на определенную мутацию, есть препараты, действующие на несколько таких мишеней сразу. Такие препараты называются мультифакторные ингибиторы. Например, есть препараты, препятствующие росту сосудов опухоли (ингибиторы ангиогенеза). Эти препараты могут применяться при самых разных локализациях рака.

Иммунотерапия 

Иммунотерапия - самый новый метод лечения злокачественных опухолей. 

В 2018 году Джеймс Аллисон и Тасуку Хондзё получили Нобелевскую премию по медицине за революционное открытие. Один из механизмов выживания ​​злокачественных клеток заключается в умении маскироваться под обычные. Иммунотерапевтические препараты могут «срывать маски», помогая иммунной системе распознавать опухолевые клетки и уничтожать их.

Опухоли различаются по степени “иммуногенности”, то есть способности давать тот самый иммунный ответ. Например, рак почки и меланома считаются высоко иммуногенными опухолями, в которых иммунотерапия составляет основу лечения. Кроме того, существует много факторов, влияющих и позволяющих предположить, ответит ли опухоль на данный вид терапии. 

Данный метод лечения – безусловный прорыв в лечении онкологических заболеваний и позволяет существенно продлить жизнь при некоторых опухолях.  

Выводы 

1. Лекарственная терапия злокачественных опухолей - это огромный и сложный мир, в котором ежеминутно происходит борьба раковой клетки и препарата, который борется против нее. 
2. Основными группами препаратов для лекарственного лечения опухолей являются: классическая (цитотоксическая) химиотерапия, эндокринотерапия (гормонотерапия), таргетная терапия и иммунотерапия.
3. Онкология - самая быстро развивающаяся часть медицины. Ежедневно появляются новые и новые препараты, дающие недели, месяцы и годы жизни онкологическим пациентам. Однако важно понимать, что зачастую использование казалось бы “старого” химиопрепарата - может быть лучшим решением в этой борьбе, в то время как “новый” - совсем не обязательно “лучший”.

Что еще почитать?

1. Сиддхартха Мукерджи. Царь всех болезней. Биография рака (ссылка на скачивание электронной версии книги).
2. Ссылка на статью для пациентов про виды противоопухолевой терапии от Национального Института Рака.