Эндоскопические методы диагностики и лечения

Термин “эндоскопия” происходит от сочетания двух греческих слов: endos —  “внутри” и skopeo — “наблюдаю, смотрю”, и обозначает методы диагностики и лечения заболеваний полых внутренних органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь и т.д.). Эндоскопия выполняется с помощью специального трубчатого оптического устройства — эндоскопа, и проводится через естественные отверстия и пути организма. Эндоскоп вводится без разрезов или проколов, например, через рот в пищевод, желудок, кишечник, через нос — в гортань, трахею и бронхи и т.д.. 

Эндоскоп — общий термин для всех инструментов, используемых в этой области. Их названия отличаются в зависимости от области применения, проводимой процедуры: гастроскоп, бронхоскоп и т.д.. Но все эндоскопы устроены по единому принципу и представляют собой гибкую или жесткую длинную трубку, снабженную объективом или камерой для осмотра, осветителем, и каналами для проведения инструментов, воды и воздуха.

Какие процедуры относятся к эндоскопии?

• Гастроскопия (видеоэзофагогастродуоденоскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ФЭГДС, ФГДС, ЭГДС) — исследование ротовой полости, глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (начального отдела тонкого кишечника).
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ, РХПГ) — эндоскопическая процедура, совмещенная с рентгеном, необходимая для осмотра и лечебных манипуляций на желчных путях, протоке поджелудочной железы и большом дуоденальном сосочке, через который в двенадцатиперстную кишку открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
• Энтероскопия (интестиноскопия) — осмотр всего тонкого кишечника.
• Колоноскопия (видеоколоноскопия, фиброколоноскопия, ФКС) — исследование заднего прохода, прямой кишки и всего толстого кишечника до тонкой кишки.
• Сигмоидоскопия и ректороманоскопия (RRS) — исследование только конечных отделов толстого кишечника, заднего прохода, прямой и сигмовидной кишки, менее длинным эндоскопом. Как правило, при сигмоидоскопии он гибкий, а при ректороманоскопии жесткий.
• Ректоскопия (проктоскопия) — исследование заднего прохода и прямой кишки, а аноскопия — только заднего прохода, ануса.
• Бронхоскопия (видеобронхоскопия, фибробронхоскопия, ФБС) включает в себя осмотр носовой полости, носоглотки, гортани, трахеи и бронхов.
• Цистоскопия (цистоуретроскопия) — исследование мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Эта процедура может быть дополнена исследованием мочеточников — уретероскопией.
• Гистероскопия —  исследование полости матки.
• Эндосонография (эндоУЗИ) — сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ), при котором УЗ-датчик располагается на конце эндоскопа, что позволяет оценить, насколько глубоко опухоль прорастает в стенку полого органа. Может дополнять все перечисленные выше исследования. 

Цели эндоскопии

• Диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний.
• Скрининг. 
• Биопсия — взятие фрагмента ткани измененного или подозрительного участка стенки органа для гистологического исследования и установки диагноза.
• Лечебные процедуры, например, поиск источника кровотечения и его остановка, удаление полипов (полипэктомия), установка расширителя (стента) или дренажной трубки в область суженного просвета или протока и др.

Кто и где проводит эндоскопические процедуры?

Большинство эндоскопических исследований проводятся врачом-эндоскопистом и медсестрой/медбратом в условиях отделения или кабинета эндоскопии. Такие подразделения есть в большинстве крупных многопрофильных больниц, медицинских центров, научных институтов, диспансеров, частных клиник и даже крупных поликлиник. 

Часть эндоскопических процедур может выполняться профильными специалистами в соответствующих отделениях. Так, нередко ректоскопия (ректороманоскопия и аноскопия) проводится колопроктологом, цистоскопия — урологом, а гистероскопия — гинекологом.

Если процедура проводится с седацией или наркозом, в команде также будут врач-анестезиолог и медбрат/медсестра — анестезист(ка).

Основные эндоскопические исследования в онкологии

Гастроскопия

Для чего используется? 

• Диагностика опухолевых заболеваний глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка. Может быть дополнена эндосонографией (эндоУЗИ) для оценки глубины прорастания опухоли в стенку органа.
• Биопсия подозрительных участков стенки органа, а также опухолей соседних органов, например, биопсия образования поджелудочной железы через стенку желудка под контролем эндоУЗИ.
• Удаление полипов и раннего рака, ограниченного слизистой оболочкой органа.
• Поиск источника кровотечения и его остановка.
• Расширение (бужирование, дилатация) или установка расширителя (стента) при сужении просвета органа опухолью или сдавлении извне.
• Установка питательной трубки (зонда) через опухоль, суживающую просвет пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Разрушение части опухоли (абляция) со стороны просвета для его восстановления.

Подготовка к гастроскопии:

• временное прекращение приема ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол и др.), препаратов железа и висмута за 7 дней до гастроскопии;
• обсуждение не позднее, чем за 7 дней, с врачом, назначающим процедуру, или врачом-эндоскопистом временной отмены других препаратов, например, влияющих на свертываемость крови (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, варфарин, гепарин и др.); при стандартной диагностической гастроскопии с биопсией отменять их, как правило, не требуется;
• коррекция доз инсулина в день исследования;
• полный отказ от пищи минимум за 8 часов до гастроскопии;
• отказ от жидкости за 4 часа.

Анестезия требует обсуждения с эндоскопистом и анестезиологом на этапе планирования процедуры, т.к. возможны противопоказания:  

• местная — орошение глотки и корня языка раствором лидокаина;
• седация — медикаментозный сон, при недолгих диагностических исследованиях с биопсией;
• общая — наркоз, при длительных лечебных процедурах: удалении полипов и опухолей, бужировании и дилатации суженного просвета органа, установке стента, зонда и др.

Исследование выполняется в положении лежа на левом боку и занимает до 15 минут при стандартных диагностических процедурах и от 30 минут при лечебных. По окончании исследования пациенты, как правило, находятся под наблюдением (до 1-2 часов в случае седации или наркоза). Прием пищи и жидкости можно возобновить в течение часа после процедуры, если нет тошноты и рвоты, или когда глотание перестанет вызывать дискомфорт.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) 

Для чего используется? 

• Визуальная диагностика опухолевых заболеваний желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС) и биопсия подозрительных участков. Во время процедуры в протоки вводится контрастное вещество, позволяющее визуализировать их на рентгене.
• Установка расширителя (стента) или дренажной трубки в общий желчный проток при его сдавлении опухолью головки поджелудочной железы.

Подготовка:

• такая же, как при гастроскопии.

Анестезия: 

• седация + местное орошение глотки и корня языка раствором лидокаина;
• наркоз.

Исследование выполняется в положении лежа на левом боку и обычно занимает от 30 до 90 минут. По окончании исследования пациенты в течение 1-2 часов находятся под наблюдением врача-анестезиолога. Прием пищи и жидкости можно возобновить в течение часа после процедуры, если нет тошноты и рвоты.

Энтероскопия

Тонкий кишечник имеет значительную протяженность (~ 5-6 м), поэтому стандартные гастроскоп и колоноскоп позволяют осматривать лишь его начальный или конечный отделы. Для исследования тонкого кишечника на всем протяжении используется баллонный энтероскоп, который, продвигаясь по кишечнику, “собирает” его на себе, тем самым уменьшая длину. Исследование может проводиться двумя способами: сверху (как гастроскопия) или снизу (как колоноскопия). 

Для чего используется? 

• Диагностика опухолевых заболеваний тонкой кишки путем осмотра и биопсии.
• Удаление полипов и раннего рака, ограниченного слизистой оболочкой органа.
• Поиск источника кровотечения и его остановка.
• Расширение (бужирование, дилатация) суженного участка тонкой кишки.

Подготовка:

• такая же, как при гастроскопии, если исследование проводится через верх;
• такая же, как при колоноскопии (см. ниже), если исследование проводится через нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Анестезия: 

• наркоз + местное орошение глотки и корня языка раствором лидокаина.

Исследование выполняется в положении лежа на левом боку и продолжается не менее 2 часов. По окончании исследования пациенты в течение 2-3 часов (дольше, если удаляли опухоль) находятся под наблюдением врачей. Прием пищи и жидкости можно возобновить в течение часа после процедуры, если нет тошноты и рвоты.

Колоноскопия

Для чего используется? 

• Диагностика при осмотре и биопсии опухолевых заболеваний заднего прохода, прямой кишки и всей толстой кишки. Может быть дополнена эндосонографией (эндоУЗИ) для оценки глубины прорастания опухоли в стенку органа.
• Скрининг колоректального рака.
• Удаление полипов и раннего рака.
• Поиск источника кровотечения и его остановка.
• Расширение (бужирование, дилатация) или установка расширителя (стента) при сужении просвета кишечника и его непроходимости.
• Разрушение части опухоли (абляция) со стороны просвета для его восстановления.

Подготовка:

• временно прекратить прием препаратов железа за 7 дней до колоноскопии;
• обсудить не позднее, чем за 7 дней с врачом, назначающим процедуру или врачом-эндоскопистом временную отмену других препаратов, например, влияющих на свертываемость крови (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, варфарин, гепарин и др.), при стандартной диагностической колоноскопии с биопсией их отмена, как правило, не требуется;
• провести коррекцию дозы инсулина в день исследования;
• перейти на диету с низким содержанием растительной клетчатки за 3 дня до исследования: из рациона исключается черный хлеб, свежие зелень, овощи и фрукты, бобовые, орехи, семечки, ягоды, а также молоко, газированные напитки и квас;
• очистить кишечник накануне исследования с помощью слабительных препаратов (полиэтилен гликоль, макрогол и др.) или клизм (менее предпочтительный вариант);
• прекратить прием твердой пищи за 20-24 часа до колоноскопии;
• прекратить прием жидкости за 2 часа до исследования.

Анестезия требует обсуждения с эндоскопистом и анестезиологом на этапе планирования процедуры, т.к. возможны противопоказания: 

• седация при недолгих диагностических исследованиях с биопсией;
• наркоз при длительных лечебных процедурах: удалении полипов и опухолей, расширении суженного участка кишечника, установке стента и др.

Исследование выполняется в положении лежа на левом боку и занимает 30-60 минут. По окончании процедуры пациенты находятся под наблюдением около 1-2 часов. Прием пищи и жидкости можно возобновить в течение часа после процедуры, если нет тошноты и рвоты.

Бронхоскопия

Для чего используется? 

• Диагностика опухолевых заболеваний носовой полости, гортани, трахеи, бронхов и легких. Может быть дополнена биопсией для исследования структуры ткани измененного участка под микроскопом, а также эндосонографией (эндоУЗИ) для оценки глубины прорастания опухоли в стенку органа.
• Биопсия образований соседних органов (например, лимфоузлов или образований легких через стенку бронха под контролем эндоУЗИ).
• Удаление полипов дыхательных путей.
• Поиск источника бронхиального кровотечения и его остановка.
• Установка расширителя (стента) при сужении просвета бронха опухолью или сдавлении извне.
• Разрушение части опухоли (абляция) со стороны просвета для его восстановления.

Подготовка:

• такая же, как при гастроскопии;
• в день исследования рекомендуется не курить.

Анестезия требует обсуждения с эндоскопистом и анестезиологом на этапе планирования процедуры, т.к. возможны противопоказания: 

• местная — орошение носовой полости, глотки и корня языка раствором лидокаина; 
• седация — при недолгих диагностических процедурах с биопсией;
• наркоз — при длительных лечебных процедурах: удалении полипов и опухолей, установке стента и др.

Исследование выполняется в положении сидя либо лежа на спине с поднятым изголовьем и занимает 10-15 минут при диагностических процедурах и от 30 минут при лечебных. По окончании исследования пациенты находятся под наблюдением в течение 1-2 часов. Прием пищи и жидкости можно возобновить после этого.

Цистоскопия

Для чего используется? 

• Диагностика с помощью осмотра и биопсии опухолевых заболеваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и устьев мочеточников. Может быть дополнена эндосонографией (эндоУЗИ) для оценки глубины прорастания опухоли в стенку органа.
• Удаление полипов и раннего рака мочевого пузыря.
• Удаление части (резекция) доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• Поиск источника кровотечения и его остановка.

Подготовка:

• обсудить не позднее, чем за 7 дней, с врачом, назначающим или проводящим процедуру, временную отмену препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, варфарин, гепарин и др.); при стандартной диагностической цистоскопии с биопсией их отмена, как правило, не требуется;
• не требуется отказываться от приема пищи и жидкости при использовании только местной анестезии;
• при спинальной и общей анестезии необходим полный отказ от пищи за 8 часов и от жидкости за 4 часа до цистоскопии; 
• коррекция доз инсулина в день исследования нужна при спинальной и общей анестезии в связи с необходимостью отказа от пищи.

Анестезия требует обсуждения с эндоскопистом и анестезиологом на этапе планирования процедуры, т.к. возможны противопоказания: 

• местная — гель с лидокаином вводится в мочеиспускательный канал, при недолгих диагностических процедурах с биопсией; как правило, применяется для процедур с гибким цистоскопом и может дополняться седацией;
• спинальная или наркоз — при длительных лечебных процедурах с помощью жесткого цистоскопа.

Исследование выполняется в положении лежа на спине и занимает 10-15 минут при диагностических процедурах и от 30 минут при лечебных. По окончании исследования со спинальной анестезией или наркозом пациенты находятся под наблюдением в течение 1-2 часов либо до окончания действия анестезиологических препаратов. Прием пищи и жидкости можно возобновить после этого, если нет тошноты и рвоты, а в случае местной анестезии — сразу после процедуры. В течение следующих 3-5 дней рекомендуется пить больше жидкости, чем обычно.

Гистероскопия

Для чего используется? 

• Диагностика с помощью осмотра и биопсии опухолевых заболеваний канала шейки матки и эндометрия.
• Удаление полипов эндометрия и подслизистых миом матки.
• Поиск источника кровотечения и его остановка.

Подготовка:

• обсудить не позднее, чем за 7 дней с врачом, назначающим или проводящим процедуру, временную отмену препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, варфарин, гепарин и др.); при стандартной диагностической гистероскопии с биопсией их отмена, как правило, не требуется;
• не использовать тампоны и интравагинальные препараты за день до процедуры;
• при местной анестезии отказ от приема пищи и жидкости не требуется;
• при спинальной и общей анестезии необходим полный отказ от пищи за 8 часов и от жидкости за 4 часа до гистероскопии; в этом же случае, пациентам, получающим инсулин, может потребоваться коррекция его дозы в день исследования.

Анестезия требует обсуждения с эндоскопистом и анестезиологом на этапе планирования процедуры, т.к. возможны противопоказания: 

• местная — анестетик лидокаин вводится в шейку матки, при недолгих диагностических процедурах с биопсией; может дополняться седацией;
• спинальная или наркоз — при длительных лечебных процедурах.

Исследование выполняется в положении лежа на спине и занимает от 15 до 45 минут. По окончании исследования со спинальной анестезией или наркозом пациентки находятся под наблюдением в течение 1-2 часов либо до окончания действия препаратов. Прием пищи и жидкости можно возобновить после этого, если нет тошноты и рвоты, а в случае местной анестезии — сразу после процедуры.

Выводы

• Современная эндоскопия позволяет точно диагностировать и в некоторых случаях успешно лечить множество опухолевых и неопухолевых заболеваний и их осложнений.
• Все эндоскопические исследования и манипуляции выполняются через естественные отверстия организма, без разрезов и проколов.
• При большинстве эндоскопических процедур используется местное обезболивание, седация или наркоз, что минимизирует неприятные ощущения пациента.

Что еще почитать и посмотреть?

• Материалы для пациентов от команды отделения эндоскопии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ (на русском языке).
• Пошаговая подготовка к гастро- , колоно-  и бронхоскопии от эндоскопической команды НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (на русском языке).
• Что нужно знать и делать перед гастроскопией? Инструкция для пациентов от Memorial Sloan Kettering Cancer Center (на английском языке).
• Что такое колоноскопия? Подготовка и прохождение процедуры (видео на английском языке, но с понятной визуализацией).
• Обзор эндоскопических методов диагностики и лечения от NHS (на английском языке).