Мастэктомия. Двусторонняя мастэктомия.

Мастэктомия — это способ хирургического лечения, заключающийся в полном удалении ткани молочной железы.

В современном мире мастэктомия предлагается только в случае, если органосохраняющая операция не может быть выполнена или пациент настаивает на полном удалении молочной железы.

1. Воспалительный рак молочной железы (проявляется воспаленной и отечной кожей железы, как при мастите) или наличие обширных кожных изменений. Пациентам с данным типом заболевания показана мастэктомия даже после полного клинического ответа на химиотерапию перед операцией.
2. Мультицентрическая форма рака (тип заболевания, когда опухолевых узлов несколько и они расположены в разных частях молочной железы).
3. Распространенные злокачественные микрокальцинаты на маммографии (оценивается врачом-онкологом).
4. Невозможность проведения лучевой терапии после органосохраняющей операции. Такая ситуация возникает в нескольких случаях:
   • Лучевая терапия в прошлом, которая включала часть пораженной груди (например, облучение грудной стенки при лимфоме Ходжкина или лучевая терапия по поводу предыдущего случая рака молочной железы).
   • Беременность — абсолютное противопоказание к проведению лучевой терапии. Рак молочной железы, диагностированный в первом триместре, следует лечить мастэктомией. Рак молочной железы, диагностированный во втором или третьем триместре, можно лечить с помощью органосохраняющей операции с последующей химиотерапией или с помощью неоадъювантной (проводящейся перед оперативным вмешательством) химиотерапии с последующим послеродовым хирургическим вмешательством и лучевой терапией. В случае рака молочной железы, диагностированного в конце третьего триместра, можно выполнить органосохраняющую операцию в третьем триместре, отложив облучение молочной железы на период после родов.
   • Некоторые системные заболевания, такие как склеродермия и синдром Шегрена. Пациентам с этими заболеваниями лучевая терапия противопоказана из-за хрупкости кожи; системная красная волчанка и ревматоидный артрит также могут повышать риск радиационной токсичности, однако на эту тему недостаточно научных данных, поэтому лечение должно быть индивидуальным.
   • Нежелание пациента подвергаться лучевой терапии после органосохраняющей операции.
5. Стойко положительные края резекции, несмотря на неоднократные попытки повторного иссечения после органосохраняющей операции.
6. Большой размер опухоли по сравнению с размером груди. Данная ситуация является относительным противопоказанием к органосохраняющей операции, поскольку адекватная резекция приведет к значительным косметическим изменениям. Предоперационная химио- или гормонотерапия может снизить размер опухоли и повысить шансы на успешную операцию по сохранению груди, но в этом случае недостаточный ответ на неоадъювантную системную терапию потребует выполнения мастэктомии.
7. Стойкое желание пациента выполнить мастэктомию. Идеальным вариантом является совместное принятие решения об объемах хирургического лечения врачом и пациентом.

Чтобы развеять распространенное заблуждение, что мастэктомия — это более «агрессивный» подход, который гарантирует, что больше никогда не придется иметь дело с раком молочной железы или дополнительным лечением, следует сказать, что:

• Органосохраняющая операция и мастэктомия имеют равные результаты по выживаемости (продолжительности жизни после лечения). Это было доказано в сразу нескольких международных клинических исследованиях (№ 1, № 2, № 3).
• Мастэктомия не исключает возможности местного рецидива (возврата заболевания) или нового случая рака молочной железы, так как даже после мастэктомии могут оставаться микроскопические компоненты ткани железы, из которых может развиться заболевание.
• Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия может быть показана даже после мастэктомии при наличии факторов риска.
• Решения о том, проводить после операции химиотерапию или нет, принимаются независимо от хирургических подходов.

8. Наличие BRCA1/2 мутации является относительным показанием для мастэктомии. Согласно исследованиям (№ 1, № 2, № 3), пациентам с генетически обусловленным раком молочной железы следует выполнить мастэктомию, чтобы снизить риск развития рецидива заболевания. Однако решение о том, проводить такую ​​операцию или нет, основывается на предпочтениях пациента с учетом доступности эффективного скрининга.
9. Обширная внутрипротоковая карцинома (рак in situ) — очень ранний рак, который плохо поддается химиотерапии, поэтому может потребоваться мастэктомия, чтобы убедиться, что вся опухоль удалена.

Объем операции зависит от стадии заболевания, индивидуальных предпочтений пациента, возможностей лечащего врача.

Типы операций:

1. Радикальная мастэктомия (по Холстеду). Заключается в удалении ткани молочной железы из веретенообразного разреза вместе с кожей, ареолой и соском, большой и малой грудной мышцами, всеми лимфоузлами подмышечно-подключично-подлопаточной группы. В настоящее время применяется редко, так как приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, значительно ухудшающим качество жизни (ограничение подвижности, боли, отек руки). Показана при врастании опухоли молочной железы в большую грудную мышцу и поражении большого количества лимфоузлов, диагностированном в предоперационном обследовании.
2. Модифицированная радикальная мастэктомия (по Маддену). Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счет сохранения большой и малой грудных мышц и части лимфатических узлов. При этом эффективность и качество результата операции сохраняется, в то время как частота побочных эффектов уменьшается. Это наиболее часто применяемый вариант операции при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфоузлов.
3. Простая/полная мастэктомия. При таком варианте операции хирург удаляет молочную железу, сохраняя подмышечные лимфоузлы. Эту операцию проводят вместе с процедурой биопсии сигнального лимфоузла. у пациентов с раком молочной железы и отсутствием поражения подмышечных лимфоузлов по результатам предоперационного обследования.

После выполнения операций, описанных выше, шрам на грудной стенке выглядит как линейный рубец.

4. Кожесохранная мастэктомия. Хирургическая техника, при которой сохраняется большая часть естественного кожного покрова груди, но удаляется сосок и ареола. Такой вариант операции используется при поражении опухолью сосково-ареолярного комплекса. Часто сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы экспандером или имплантом.
5. Подкожная мастэктомия, или мастэктомия с сохранением сосков и ареол. Хирург удаляет только ткань железы. Данная операция показана пациентам с раком молочной железы, не затрагивающим сосково-ареолярный комплекс, или обширной протоковой карциномой in situ. Так же, как и кожесохранная операция, подкожная мастэктомия сочетается с одномоментной реконструкцией.

Разрез для операций, описанных в пунктах 4 и 5, зависит от расположения опухоли, объема молочной железы, возможностей хирурга.

При наличии опухоли в обеих молочных железах выполняется двусторонняя (двойная, билатеральная) мастэктомия. Вариант оперативного вмешательства зависит от стадии заболевания и обсуждается с лечащим врачом.

У пациентов с раком молочной железы, которые имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2, риск развития рака второй (контралатеральной) молочной железы составляет от 10 до 25 %. При этом, по оценкам некоторых исследований, риск составляет 65% для носителей мутации BRCA1 и 50% для носителей BRCA2.

Таким образом, при наличии генетических мутаций следует рассмотреть вопрос о контралатеральной профилактической мастэктомии в целях снижения риска развития рака второй молочной железы. Другие причины для выполнения контралатеральной профилактической мастэктомии включают: относительную простоту последующего наблюдения без маммографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ), снижение тревоги по поводу возникновения рака молочной железы с другой стороны, стремление к симметрии, которая может быть достигнута с помощью двусторонней мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Если обнаружена генетическая мутация, а опухоли молочной железы нет, возможно выполнение двусторонней профилактической мастэктомии. При этом решение, проводить такую ​​операцию или нет, основывается на предпочтениях пациента с учетом доступности эффективного скрининга.

Что еще почитать?

1. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы RUSSCO: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-09.pdf
2. Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы для пациентов NCCN: https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-russian-patient.pdf
3. Рак молочной железы: руководство для пациентов от Европейского сообщества медицинских онкологов (ESMO) https://www.esmo.org/content/download/6593/114959/1/EN-Breast-Cancer-Guide-for-Patients.pdf