Мастэктомия

Мастэктомия — это способ хирургического лечения, заключающийся в полном удалении ткани молочной железы. В современном мире удаление одной или обеих молочных желез предлагается только в случае, если органосохраняющая операция не может быть выполнена или пациент настаивает на полном удалении молочной железы. А также при наличии генетических факторов риска развития рака молочной железы

В каких случаях показана мастэктомия?

• Воспалительный рак молочной железы (проявляется воспаленной и отечной кожей железы, как при мастите) или наличие обширных кожных изменений. Пациентам с данным типом заболевания показана мастэктомия даже после полного клинического ответа на химиотерапию перед операцией.
• Мультицентрическая форма рака (тип заболевания, когда опухолевых узлов несколько и они расположены в разных частях молочной железы).
• Распространенные злокачественные микрокальцинаты (частицы солей кальция) на маммографии (оценивается врачом-онкологом).
• Противопоказания к  проведению лучевой терапии после органосохраняющей операции. 
• Стойко положительные края резекции после операции (это значит, что опухолевые клетки обнаруживают под микроскопом по краям удаленной ткани при первой и повторной органосохраняющих операциях).
• Большой размер опухоли по сравнению с размером груди. Данная ситуация является относительным противопоказанием к органосохраняющей операции, поскольку удаление опухоли приведет к значительным косметическим изменениям. 
• Стойкое желание пациента выполнить мастэктомию. Идеальным вариантом является совместное принятие решения об объемах хирургического лечения врачом и пациентом.
• Генетическая предрасположенность — при наличие определенных мутаций может быть рекомендовано выполнение мастэктомии. Наличие BRCA1/2 мутации является относительным показанием для мастэктомии. Пациентам возможно выполнить мастэктомию, чтобы снизить риск развития заболевания. Однако решение о том, проводить такую ​​операцию или нет, основывается на предпочтениях пациента с учетом доступности эффективного скрининга. 
• Обширная внутрипротоковая карцинома (рак in situ) — при таком типе заболевания сложно добиться полного удаления опухоли.  
• Профилактическая мастэктомия противоположной молочной железы (подробнее об этом в последнем разделе этой статьи).

Чтобы развеять распространенное заблуждение, что мастэктомия — это более «агрессивный» подход, который гарантирует, что больше никогда не придется иметь дело с раком молочной железы или дополнительным лечением, следует сказать, что:

• Органосохраняющая операция и мастэктомия имеют равные результаты по выживаемости (продолжительности жизни после лечения). Это было доказано в сразу нескольких международных клинических исследованиях, например в этом.
• Мастэктомия не исключает возможности местного рецидива (возврата заболевания) или нового случая рака молочной железы, так как даже после мастэктомии могут оставаться микроскопические компоненты ткани железы, из которых может развиться заболевание.
• Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия может быть показана даже после мастэктомии при наличии факторов риска.
• Решение о том, проводить после операции химиотерапию или нет, принимается независимо от хирургического подхода.

Какие бывают варианты мастэктомии?

Объем операции зависит от стадии заболевания, индивидуальных предпочтений пациента, возможностей лечащего врача.

Применяются следующие типы операций:

1. Радикальная мастэктомия (по Холстеду). Заключается в удалении ткани молочной железы вместе с кожей, ареолой и соском, большой и малой грудной мышцами, всеми лимфоузлами подмышечно-подключично-подлопаточной группы. В настоящее время применяется редко, так как приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, значительно ухудшающим качество жизни (ограничение подвижности, боли, отек руки). Показана при врастании опухоли молочной железы в большую грудную мышцу и поражении большого количества лимфоузлов.
2. Модифицированная радикальная мастэктомия (по Маддену). Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счет сохранения большой и малой грудных мышц и части лимфатических узлов. При этом эффективность и качество результата операции сохраняется, в то время как частота побочных эффектов уменьшается. Это наиболее часто применяемый вариант операции при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфоузлов.
3. Простая/полная мастэктомия. При таком варианте операции хирург удаляет молочную железу, сохраняя подмышечные лимфоузлы. Эту операцию проводят вместе с процедурой биопсии сигнального лимфоузла у пациентов, у которых по результатам предоперационного обследования не было выявлено поражение лимфоузлов.

После выполнения операций, описанных выше, шрам на грудной стенке выглядит как линейный рубец.

4. Кожесохранная мастэктомия. Хирургическая техника, при которой сохраняется большая часть естественного кожного покрова груди, но удаляется сосок и ареола. Такой вариант операции используется при поражении опухолью сосково-ареолярного комплекса. Часто сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы.
5. Подкожная мастэктомия, или мастэктомия с сохранением сосков и ареол. Хирург удаляет только ткань железы. Данная операция показана пациентам с раком молочной железы, не затрагивающим сосково-ареолярный комплекс, или обширной протоковой карциномой in situ. Может сочетаться с одномоментной реконструкцией.

Разрез для операций, описанных в пунктах 4 и 5, зависит от расположения опухоли, объема молочной железы, возможностей хирурга.

При наличии опухоли в обеих молочных железах выполняется двусторонняя (двойная, билатеральная) мастэктомия. Вариант оперативного вмешательства зависит от стадии заболевания и обсуждается с лечащим врачом.

Профилактическая мастэктомия

У пациентов с раком молочной железы, которые имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2, риск развития рака второй (контралатеральной) молочной железы составляет от 10 до 25 %. При этом, по оценкам некоторых исследований, риск составляет 65% для носителей мутации BRCA1 и 50% для носителей BRCA2.

Таким образом, при наличии генетических мутаций следует рассмотреть вопрос о профилактической мастэктомии с противоположной стороны в целях снижения риска развития рака второй молочной железы. Другие причины для выполнения контралатеральной профилактической мастэктомии включают: относительную простоту последующего наблюдения без маммографии и МРТ, снижение тревоги по поводу возникновения рака молочной железы с другой стороны, стремление к симметрии, которая может быть достигнута с помощью двусторонней мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Однако при таком подходе стоить обсуждать с доктором риски осложнений и финансовое бремя, которое может лечь на плечи пациентки.

Если обнаружена генетическая мутация, а опухоли молочной железы нет, возможно выполнение двусторонней профилактической мастэктомии. При этом решение, проводить такую ​​операцию или нет, основывается на предпочтениях пациента с учетом доступности эффективного скрининга.

Что еще почитать?

• Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы RUSSCO.
• Рак молочной железы: руководство для пациентов от Европейского сообщества медицинских онкологов (ESMO) (англ.).