Скрининг рака почки

Скрининг рака почки рекомендован только пациентам с выявленными мутациями в генах, которые повышают риск развития опухоли. В остальных случаях скрининг не проводится, потому что нет достаточного количества аргументов в его пользу.

Скрининг рака почки с точки зрения современной медицины

Задача скрининга — выявление опухоли на ранней стадии до появления у пациента первых симптомов. Скрининг применяется для снижения смертности от конкретного заболевания благодаря ранней диагностике. Подробнее о принципах проведения скрининга онкологических заболеваний можно почитать тут. 

В настоящее время, согласно международным рекомендациям, проведение скрининга рака почки у здоровых людей без наследственных синдромов не рекомендуется. 

Эффективность скрининга рака почки

Результаты мета-анализов показывают, что при проведении скрининга методами УЗИ или КТ у 1000 пациентов, не имеющих симптомов, выявляется от 1 до 3 случаев рака почки. При проведении скрининга рака почки у нескольких тысяч пациентов УЗИ выявило заболевание в 0,17% случаев, КТ — в 0,21%. Относительно редкая встречаемость рака почки в среднем делает проведение массового скрининга неэффективным с экономической точки зрения, т.к. значительно увеличивает нагрузку на лечебные учреждения. Поэтому проведение скрининга требует выделения группы пациентов с более высоким риском развития заболевания. 

Например, в исследовании при проведении скрининга у 925 пациентов с высоким риском развития рака мочевого пузыря, легких и почек (возраст от 50 лет, курение от 10 пачка/лет, воздействие канцерогенов по месту жительства от 15 лет) за 6,5 лет рак почки был обнаружен у 1,1% пациентов. Это в 5-10 раз превышает вероятность выявления заболевания у пациентов без факторов риска. 

Влияние раннего выявления рака почки на отдаленные результаты лечения (смертность) в настоящее время не подтверждено качественными исследованиями, которые подтверждали бы эффективность скрининга.

Показания для скрининга: доводы "за" и "против"

Согласно рекомендациям Национального комитета Великобритании по скринингу скрининг злокачественного новообразования рекомендован, если оно соответствует следующим критериям: 

• заболевание является значимой проблемой для здравоохранения;

• применяемый для скрининга тест должен быть эффективным и безопасным;

• лечение выявленной на скрининге ранней стадии рака должно быть более эффективным, чем у пациентов, чье заболевание диагностировано уже при появлении симптомов;

• польза от проведения скрининга (в том числе, снижение смертности от заболевания) должна превышать возможные риски от самих процедур скрининга и от дополнительных обследований в случае подозрения на наличие опухоли;

• проведение программы скрининга должно учитывать технические возможности большинства лечебных учреждений.

Доводы за скрининг

Рак почки — значимая проблема здравоохранения, он занимает 9 место среди злокачественных новообразований у мужчин, и 14 место — у женщин. Кроме того, у 60% пациентов рак почки протекает бессимптомно. Это приводит к выявлению заболевания на поздних стадиях:  у более чем 25% пациентов на момент постановки диагноза обнаруживаются отдаленные метастазы.

Доводы против скрининга

Хотя КТ брюшной полости считается “золотым стандартом” для обнаружения образований в почках, оно не может применяться для массового скрининга. Это связано с рядом причин:  высоким риском лучевой нагрузки, высокой стоимостью и большой вероятностью “ложноположительных” результатов (возможно выявление подозрительных образований, которые на самом деле не являются злокачественными, но потребуют дальнейших тщательных обследований).

Теоретически УЗИ обладает достаточной возможностью выявить рак почек при его наличии (82-83,3%) и исключить при его отсутствии (98-99,3%). Кроме того, это исследование неинвазивное, безопасное, быстрое и недорогое. В то же время технические возможности УЗИ  несколько снижают ожидаемую эффективность скрининга по ряду причин: 

• точность исследования снижается при ожирении, распространенном у пациентов с раком почки (чем выше масса тела, тем выше риск заболеть); 

• достоверность результатов УЗИ зависит от размера опухоли в почке, маленькие образования визуализируются хуже; 

• качество скрининга напрямую зависит от опыта и навыков специалистов по УЗ-визуализации, что требует дополнительных затрат на обучение и контроль качества; 

• при обнаружении подозрительных образований для дальнейшего уточнения их характера рекомендовано выполнение КТ, что увеличивает временные затраты пациента и финансовые затраты системы здравоохранения, а также снижает ценность УЗИ как самостоятельного метода скрининга. 

Преимущества анализа на кровь в моче заключаются в простоте и  неинвазивности.  Этот метод не требует больших затрат и позволяет диагностировать все опухоли мочевыводящих путей. Однако при этом он обладает и существенным недостатком:   появление крови в моче может быть симптомом неонкологического заболевания. Кроме того, лишь у 35% пациентов рак почки сопровождается появлением крови в моче. 

2. Отсутствие достаточных доказательств, что начало лечения до появления симптомов заболевания повысит эффективность терапии. Есть предположение, что выявление более мелких образований почки позволит применять менее инвазивные техники хирургического лечения с меньшим количеством послеоперационных осложнений и дней госпитализации. Однако для его подтверждения требуются масштабные научные исследования, которые в настоящее время еще не проводились.

3. Отсутствие результатов клинических исследований, которые подтверждали бы преимущества скрининга в снижении заболеваемости и смертности при раке почки. 

Скрининг для пациентов с высоким риском и наследственными синдромами

Людям с факторами повышенного риска развития рака почки (курение, ожирение, возраст старше 50 лет), но без наследственных синдромов обследование в рамках скрининга рутинно не проводится. 

Пациентам, у которых в генах были выявлены мутации, повышающие риск развития рака почки, рекомендуется проведение дополнительных обследований в рамках скрининга. Согласно рекомендациям NCCN наиболее предпочтительным методом диагностики является МРТ брюшной полости (с внутривенным контрастированием или без), так как регулярное проведение КТ приводит к повышенной лучевой нагрузке в течение жизни. Частота подобных обследований зависит от имеющейся наследственной формы:

• при наличии мутации в гене BAP1 — каждые 2 года, начиная с 30 лет;

• при синдроме Бирта-Хогга-Дюбе (мутация гена FLCN) — каждые 3 года, начиная с 20 лет;

• при синдроме наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака (мутация гена FH) — ежегодно, начиная с 8-10 лет;

• при синдроме наследственной папиллярной карциномы (мутация гена MET) — каждые 1-2 года, начиная с 30 лет;

• при синдроме наследственной параганглиомы/феохромоцитомы (мутация генов SDHA/B/C/D) — каждые 4-6 лет, начиная с 12 лет;

• при туберозном склерозе (мутация генов TSC1, TSC2) — каждые 3-5 лет, начиная с 12 лет;

• при синдроме Гиппеля-Линдау (мутация гена VHL) — каждые 2 года, начиная с 15 лет.

Выводы

• Скрининг рака почки в настоящий момент рутинно не рекомендован из-за небольшой частоты встречаемости заболевания, отсутствия достоверного и безопасного теста для раннего выявления опухолей и данных о влиянии раннего выявления рака почки на отдаленные результаты лечения (смертность).

• Проведение скрининга у пациентов из группы высокого риска более оправдано, однако для принятия такого решения требуются дополнительные исследования.

• При наследственных формах проведение регулярного обследования необходимо, их частота зависит от наличия мутации в определенном гене.

Что еще почитать?

• Рекомендации NCCN о раке почки для пациентов (на английском языке).

• Статья “Профилактика Медиа”: “Как устроен скрининг в онкологии” (на русском языке)

• Статья National Cancer Institute — Cancer Screening Overview (Patient Version) (на английском языке).