Несветлоклеточный рак почки

Несветлоклеточный рак почки как гистологическая форма

Существует более 10 гистологических форм несветлоклеточного рака почки. Все они отличаются между собой не только внешними признаками, но и особенностями течения и прогноза.

К частым гистологическим формам несветлоклеточного рака почки ВОЗ относит:

• папиллярный, 

• хромофобный, 

• рак из собирательных трубочек,

• неклассифицируемый рак почки – то есть тот, который гистологически нельзя отнести к другим вариантам). 

Также выделяют молекулярно-определяемый рак почки. Это группа опухолей, диагностика которых в первую очередь основывается на молекулярных особенностях опухоли, а не гистологических. К таким опухолям относятся, например, рак почки с транслокациями, медуллярная карцинома с дефицитом SMARCB1 и другие.

Частота встречаемости

Наиболее частые варианты несветлоклеточного почечноклеточного рака (ПКР) – папиллярный и хромофобный. 

Папиллярный рак почки составляет примерно 10-20% всех случаев ПКР и является самым частым несветлоклеточным раком почки. Как и светлоклеточный рак, папиллярный возникает из проксимальных канальцев, но эти опухоли отличаются по своему внешнему строению и генетически.

Хромофобный рак почки встречается в 5-7% случаев от всех ПКР. Под микроскопом клетки выглядят более тёмными, то есть более розовыми и крупными, чем при светлоклеточном раке почки.

Рак из собирательных трубочек, тубулокистозный и муцинозный тубулярный и веретеноклеточный составляют менее 1% каждый от всех случаев почечноклеточного рака. Эозинофильный солидный и кистозный ПКР изначально был описан как часть наследственного заболевания – туберозного склероза. Но существует и ненаследственная форма, которая определяется в 0,2% случаев всех ПКР.

Моллекулярно-определяемые опухоли у взрослых встречаются очень редко, частота отдельной гистологической формы не превышает 1% от всех случаев почечноклеточного рака. Некоторые из них связаны с наследственными заболеваниями. Так, например, частота встречаемости ПКР с дефицитом сукцинатдегидрогеназы составляет 0,05%-0,2%. Чаще всего эта опухоль является частью наследственного синдрома, который также включает феохромоцитому/параганглиому, аденому гипофиза и стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта.

Медуллярная карцинома с дефицитом SMARCB1 встречается крайне редко, и в основном, диагностируется у молодых людей африканского происхождения, болеющих серповидноклеточной анемией. 

Мутация в гене ELOC (он же TCEB1) приводит к накоплению белка, который называется “фактор индуцируемый гипоксией” или же HIF-1. Это в свою очередь приводит к развитию весьма редкой ПКР с мутацией ELOC (TCEB1). 

Почечноклеточным раком c перестройкой гена ALK и с перестройкой гена TFE3 чаще болеют дети, чем взрослые. У взрослых частота этих опухолей не превышает 1%. ПКР с перестройкой гена TFEB – ещё более редкий.

В мире существует порядка 300 семей с синдромом наследственного лейомиоматоза и почечноклеточного рака, при котором может развиваться ПКР с дефицитом фумаратгидратазы. Точная частота ненаследственного варианта этого рака неизвестна.

Патологи дополнительно выделяют ещё одну группу почечноклеточного рака — неклассифицированные. То есть те, которые нельзя отнести ни к одной другой опухоли, или же те, которые имеют черты сразу нескольких ПКР. Такие опухоли по разным подсчётам составляют до 6% случаев ПКР.

Влияние гистологической формы на прогноз

Наиболее благоприятным прогнозом среди всех ПКР обладает хромофобный рак почки, за ним следует папиллярный, и только затем идёт наиболее частый – светлоклеточный рак почки. Папиллярный и хромофобный ПКР составляют от 50 до 90% всех несветлоклеточных ПКР. Таким образом, в большинстве случаев несветлоклеточные ПКР относительно неагрессивны и хорошо поддаются лечению. Однако не все формы несветлоклеточных ПКР такие.

Например, рак из собирательных трубочек поражает, в основном, молодых пациентов и часто является агрессивным. По сравнению со светлоклеточным раком на момент диагностики обычно имеет более высокую стадию. Примерно 32-55% пациентов умирают в течение трёх лет с момента постановки диагноза. Ещё более агрессивен медуллярный ПКР: средняя продолжительность при таком диагноза меньше одного года.

Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный ПКР, как и эозинофильный солидный и кистозный ПКР, как правило, неагрессивны. А среди молекулярно-определяемых опухолей есть как с хорошим прогнозом, так и с плохим. ПКР с дефицитом сукцинатдегидрогеназы, как и с мутацией ELOC (TCEB1), и с перестройкой гена TFEB, в большинстве случаев имеют хороший прогноз. Хуже выживаемость в случае ПКР с перестройкой гена TFE3.

ПКР с дефицитом фумаратгидратазы, как и ПКР с перестройкой гена ALK у взрослых, связаны с плохим прогнозом и часто метастазируют.

У неклассифицированных ПКР в зависимости от морфологических компонентов, составляющих опухоль, средняя общая выживаемость может варьироваться от полутора до четырёх лет. Но в большинстве случаев не превышает двух лет.

Отличия от лечения светлоклеточного рака

Для лечения большинства несветлоклеточных почечноклеточных раков используются те же самые принципы, что и для светлоклеточного рака. Однако есть и отличия. Например, рак из собирательных трубочек плохо отвечает на некоторые виды лечения. Для него, как и для медуллярного рака характерна резистентность к VEGF ингибиторам, и основой лечения являются препараты платины. ПКР с перестройкой гена ALK, даже несмотря на частые отдалённые метастазы, отлично отвечает на ингибиторы ALK. 

Выводы

• Внутри группы несветлоклеточных почечноклеточных раков лечение и прогноз могут сильно отличаться, но для большинства характерно благоприятное течение и хороший ответ на терапию. 

• К агрессивным и тяжело поддающимся лечению относятся редкие опухоли: ПКР из собирательных трубочек, ПКР с дефицитом фумаратгидратазы и медуллярный ПКР.

• Наиболее частые несветлоклеточные ПКР – папиллярный и хромофобный – имеют хороший прогноз. 

Что еще почитать?

• Руководство по раку почки для пациентов от NCCN (на английском языке).

• Папиллярный рак почки, патология для пациентов от MyPathologyReport (на английском языке).

• Хромофобный рак почки, патология от пациентов от MyPathologyReport (на английском языке).