Хирургия в паллиативных целях при раке почки

Паллиативная/циторедуктивная нефрэктомия 

Это операция по удалению пораженной опухолью почки, не для излечения, а для избавления от тяжелых симптомов и/или улучшения прогноза.

Показания

Паллиативная нефрэктомия может быть выполнена при проявлении связанных с опухолью симптомов, снижающих качество жизни и способных привести к угрожающим состояниям. Например, если боль не облегчается адекватно подобранными препаратами или в моче регулярно появляется кровь, что может вызвать тяжелую анемию (критическое снижение гемоглобина в крови).

Циторедуктивная нефрэктомия согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям проводится по решению междисциплинарного онкологического консилиума пациентам с метастатическим раком: 

• с потенциально резектабельной (которую можно удалить) первичной опухолью;

• без факторов риска или с одним фактором риска по MSKCC/IMDC (обычно ориентируются на более современную шкалу IMDC). 

Критерии циторедуктивной нефрэктомии определены на основе результатов ряда исследований, в которых выявлены группы пациентов, показывающих наибольшую выживаемость при выполнении операции.

Пациентов с 2-3 факторами риска могут повторно рассмотреть на консилиуме, если они показывают хороший ответ на лекарственную терапию.

Второй пункт шкал MSKCC/IMDC говорит о том, что операция может быть показана физически активным пациентам, способным к самообслуживанию.

Противопоказания

• невозможность перенести хирургическое лечение из-за сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента,

• несоответствие критериям для циторедуктивной нефрэктомии.

Эффективность

Паллиативная нефрэктомия выполняется для облегчения или избавления от выраженных симптомов. 

Эффективность циторедуктивной нефрэктомии неоднозначна. Обычно по стандартам пациентам с метастатическим раком почки назначают комбинированную иммунную или иммунотаргетную терапию. Однако эффективность циторедуктивной нефрэктомии с последующей лекарственной терапией изучалась с некомбинированными таргетными препаратами более ранних поколений. В одном из исследований показано, что пациенты c одним фактором по шкале IMDC из группы, в которой перед началом приема препарата выполнялась операция, могут жить дольше по сравнению с группой, в которой пациенты получали только лекарственное лечение. При этом у пациентов из группы неблагоприятного прогноза положительный эффект от операции не отмечен. Есть и другие данные, подтверждающие эту тенденцию. 

На циторедуктивную нефрэктомию пациентов отбирают очень тщательно, чтобы не подвергать риску операционных осложнений тех, кому операция не даст значимого выигрыша, и не откладывать системную терапию.

Ожидаются результаты исследований эффективности циторедуктивной нефроэктомии с иммунотаргетной терапией.

Циторедуктивную нефрэктомию имеет смысл выполнять при метастатическом раке почки, но только пациентам с количеством факторов по шкале IMDC от 0 до 1.

Когда паллиативная/циторедуктивная нефрэктомия не показана

Паллиативная нефрэктомия не рекомендована, если симптомы можно устранить при помощи других методов терапии: например, облегчить или полностью снять боль могут анальгетики и уменьшение опухоли на фоне лечения. 

Циторедуктивная нефрэктомия однозначно не показана пациентам с более чем тремя факторами риска по шкале MSKCC/IMDC, так как не приводит к увеличению общей выживаемости.

Резекция метастазов при метастатическом раке почки

При выявлении метастазов основной метод лечения – лекарственный. Однако если метастазов мало (олигометастазы), может быть предложено их удаление по результатам междисциплинарного онкологического консилиума. 

Это возможно в случаях первично распространенного заболевания с 1-3 метастазами, а также если единичные метастазы появились не ранее чем через 12 или 24 месяца после удаления почки по поводу неметастатического рака. В зарубежных и российских рекомендациях сроки отличаются. 

Кроме того, важны:

• благоприятная группа прогноза по шкалам MSKCC/IMDC, где учитывается физическая активность пациентов (ECOG статус/шкала Карновского), 

• количество органов, пораженных метастазами, 

• гистологический тип опухоли,

• некоторые другие критерии в зависимости от конкретной области метастазов. 

Олигометастазы удаляются вместе с первичной опухолью почки. Если удален первичный очаг и все метастазы, далее может быть предложена адъювантная (профилактическая) иммунотерапия пембролизумабом в течение года.

Когда изначально метастатический процесс расценивается как нерезектабельный, но наблюдается хороший ответ на лекарственную терапию (то есть все очаги значимо уменьшаются или некоторые исчезают), повторный междисциплинарный консилиум может принять решение об удалении единичных остаточных метастазов.

Удаление отдельных метастазов при помощи операции или лучевой терапии может быть рекомендовано с паллиативной целью для облегчения симптомов вне зависимости от прогностических шкал. Например, при боли из-за метастазов в костях или при неврологических симптомах, вызванных метастазами в головном мозге.

Выводы

• Паллиативная нефрэктомия может не влиять на отдаленный прогноз. Выполняется только при угрожающих жизни симптомах болезни, когда нет времени ждать результата лекарственного лечения. 

• Циторедуктивная нефрэктомия может улучшить прогноз жизни пациентов как из благоприятной, так и из промежуточной прогностической группы. 

• Если отдаленных метастазов мало, их удаление рекомендуется пациентам из группы с благоприятным прогнозом  Возможно также частичное удаление метастазов для облегчения выраженности симптомов.

Что еще почитать?

• Ориентировочный алгоритм принятия решения о циторедуктивной нефрэктомии с ресурса UpToDate (на английском языке)