По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования пациентке устанавливается диагноз «рак молочной железы» и уточняется его подтип. В настоящее время выделяют следующие подтипы рака молочной железы:
- люминальный А;
- люминальный В, HER2-негативный;
- люминальный В, HER2-позитивный;
- нелюминальный, HER2-позитивный;
- тройной негативный;
В данной статье будут описаны HER2-позитивные подтипы, которые могут быть как гормонально-зависимыми (люминальный B), так и гормонально-независимыми (нелюминальный).
Что такое HER2-позитивный рак молочной железы?
HER2 — это белок на поверхности клеток организма. Он играет важную роль в передаче сигналов факторов роста, которые стимулируют клетку к делению. В здоровой ткани данный рецептор поддерживает нормальные темпы роста и развития клеток. Однако при гиперэкспрессии, то есть повышенном количестве рецепторов на поверхности клетки, они становится посредником передачи сигналов к беспорядочному делению раковых клеток.
Определение уровня экспрессии данного белка важно для определения тактики лечения пациентки. При обнаружении гиперэкспрессии HER2 у пациентки появляется возможность для проведения таргетной терапии.
Какие препараты относятся к таргетной терапии при HER2-позитивном раке молочной железы?
Таргетная терапия (от англ. target — мишень) — это воздействие препаратами на конкретную цель или мишень на поверхности или внутри клетки. В случае с HER2-позитивным раком молочной железы, препараты, которые входят в группу анти-HER2-средств, прицельно воздействуют на этот рецептор. Так как этот рецептор в неадекватно большом количестве присутствует именно в опухолевой ткани, действие препарата является точно направленным. Такой узкий спектр действия обусловливает невысокую токсичность относительно обычных химиотерапевтических средств.
К анти-HER2-препаратам относятся вещества, которые вводятся внутривенно (трастузумаб, пертузумаб, трастузумаб эмтанзин и т. д.), а также таблетированные формы, которые пациентка принимает внутрь (лапатиниб).
В том случае, если помимо наличия повышенной экспрессии HER2 у пациентки выявлено гормон-чувствительное заболевание, это является показанием для дополнительного назначения гормональной терапии. Принципы ее проведения при HER2-позитивном раке молочной железы идентичны таковым при любом гормонально-чувствительном раке данной локализации.
Как проводится лечение HER2-позитивного рака молочной железы у разных пациентов?
В зависимости от распространенности опухолевого процесса на начальном этапе пациенток можно подразделить на группы с локализованным, местно-распространенным и метастатическим заболеванием.
В случае, если опухолевые клетки находятся в пределах молочной железы или окружающих ее лимфатических узлов и не распространились на другие органы и ткани, лечение пациентки нацелено на полное удаление опухоли из организма. В такой ситуации пациентке могут быть показаны следующие варианты лечения:
- Хирургическое вмешательство + адъювантная (послеоперационная) химио-таргетная терапия (для пациенток с размером опухоли менее 2 см и при отсутствии метастазов в лимфатические узлы).
- Неоадъювантная (предоперационная) химиотаргетная терапия + хирургическое вмешательство + адъювантная (послеоперационная) таргетная терапия (пациенткам с размером опухоли более 2 см и наличии метастазов в лимфоузлах).
Кроме того, эти методы дополняет лучевая терапия, назначение которой зависит от размера первичной опухоли и проведенной операции, состояния лимфатических узлов, и гормональная терапия в случае гормонально чувствительного заболевания.
Как проводится неоадъювантная терапия?
Неоадъювантная терапия — это метод лечения, при котором первым этапом проводится системная терапия, и лишь после этого решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
В настоящее время наиболее распространены два варианта такого лечения в зависимости от состояния пациента, возраста и сопутствующих заболеваний.
Самым эффективным вариантом является лечение по схеме TCHP, состоящей из препаратов доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб, пертузумаб. Эта схема химиотаргетной терапии проводится один раз в три недели в течение шести циклов. Через каждые три цикла производится контроль эффекта лечения с помощью УЗИ и/или маммографии. Ограничения для использования этой схемы — пожилой возраст пациентов, наличие выраженной сопутствующей патологии.
В случае наличия противопоказаний к вышеописанной схеме, пациентке может быть предложена схема, состоящая из двух блоков. Первым блоком может быть проведена схема, состоящая из доксорубицина и циклофосфамида (один раз в две или три недели в течение четырех циклов) с последующей оценкой эффекта терапии и переходом на химиотаргетную терапию: таксан + трастузумаб + пертузумаб в течение 12 недель.
После проведения неоадъювантной химиотерапии встает вопрос о проведении хирургического вмешательства. Его объем зависит от изначальных размеров опухоли и поражения лимфатических узлов, эффекта проведенной терапии. После операции ткань молочной железы отправляется на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. В зависимости от того, какой эффект имела неоадъювантная терапия (полный ответ — это отсутствие опухолевых клеток в образце ткани, неполный ответ — это наличие опухолевых клеток в удаленной молочной железе или лимфатических узлах), решается вопрос о выборе адъювантного лечения.
Как проводится адъювантное лечение?
Адъювантным называется системное лечение после операции. Оно показано всем пациенткам с HER2-позитивным раком молочной железы. Схема химиотерапии и ее продолжительность определяется проведенным ранее лечением и эффектом данного лечения.
В случае, если после неоадъювантной химио-таргетной терапии и оперативного вмешательства у пациентки развился полный ответ на лечение, стандартным подходом является назначение препарата трастузумаб (один раз в три недели, суммарно до одного года терапии).
Если же у пациентки после проведенного лечения не развился полный ответ, это является показанием для назначения препарата трастузумаб эмтанзин (один раз в три недели, 14 циклов в течение первого года терапии).
В том случае, если пациентка не получала неоадъювантную терапию (в связи с небольшой распространенностью опухолевого процесса), была прооперирована, а на гистологическом исследовании удаленного материала подтвердилась небольшая распространенность опухоли, ей возможно проведение химиотаргетной терапии на основе паклитаксела и трастузумаба. Также возможно присоединение препарата пертузумаб для пациенток с более распространенным заболеванием (например, пораженные лимфатические узлы).
Как проводится лечение метастатического HER2-позитивного рака молочной железы?
В случае распространенного заболевания в виде метастатического поражения отдаленных органов, пациентке будет предложена анти-HER2 терапия и химиотерапия в различных сочетаниях и с определенной последовательностью.
Самым распространенным режимом первой линии лечения является THP, состоящий из таксана, трастузумаба и пертузумаба. Лечение проводится длительно. Химиотерапевтический агент (таксан) обычно может быть убран из схемы через несколько месяцев в зависимости от ответа на терапию и во избежания повышенной токсичности. Однако прием анти-HER2-препаратов продолжается до тех пор, пока данное лечение помогает, иными словами, до прогрессирования заболевания или до возникновения непереносимых побочных явлений.
В случае медленно прогрессирующего заболевания и гормонально-чувствительного рака лечащий врач также может предложить лечение без химиотерапевтического агента. В таком случае параллельно с анти-HER2 препаратами пациентка будет получать гормональную терапию.
При прогрессировании заболевания существуют другие препараты, которые могут быть применены. К ним относятся трастузумаб эмтанзин, лапатиниб в комбинации с капецитабином. Возможно возвращение к уже примененным анти-HER2-препаратам (трастузумаб), а также применение еще не одобренных в Российской Федерации веществ, которые пациентка имеет право получить в рамках клинических исследований.
Какие существуют побочные эффекты анти-HER2 терапии?
Некоторые побочные эффекты анти-HER2 препаратов схожи с таковыми у химиотерапевтических средств (нейтропения, тромбоцитопения, повышение печеночных показателей и т.д.), однако интенсивность их проявления ниже. Это связано с более прицельным действием таргетных веществ, которые наносят вред лишь конкретной популяции клеток, в данном случае опухолевой. Основными побочными эффектами анти-HER2 средств являются:
- кардиотоксичность — воздействие на сердце;
- сыпь;
- диарея.
Воздействие на сердце может проявляться бессимптомным снижением его функции, видимым только при ультразвуковом исследовании — эхокардиографии (эхоКГ), но иногда пациентка может жаловаться на симптомы, характерные для сердечной недостаточности. Повреждение сердечной мышцы носит обратимый характер. В связи с риском развития кардиотоксичности, пациентка, находящаяся на анти-HER2 лечении, должна проходить эхоКГ один раз в три месяца. В случае развития симптомов или значительного снижения фракции выброса левого желудочка, таргетная терапия может быть приостановлена. В этот период ему может быть назначена терапия, направленная на лечение сердечной недостаточности. Возвращение к таргетной анти-HER2 терапии возможно после восстановления фракции выброса левого желудочка, и в том случае, если польза от применения препаратов превосходит риск.
Сыпь больше характерна для схем, в которых используется пертузумаб. В среднем она развивается в 24 % случаев лечения препаратом пертузумаб. Диарея более характерна для схем, содержащих лапатиниб (55 %) и пертузумаб (28–72 %). Профилактика и лечение сыпи и диареи описываются в другой статье.
