Осложнения после операций на молочных железах и лимфоузлах

Вне зависимости от выполняемой операции всегда существует риск развития послеоперационных осложнений. Подробно об осложнениях при хирургическом лечение рака можно почитать здесь.

Какие осложнения характерны для операций по поводу рака молочной железы?

Гематома — скопление крови в прооперированной области. Возникает вследствие повреждений тканей во время операции. Нарастающая гематома в течение первых часов после операции может потребовать повторного хирургического вмешательства для устранения кровотечения.

Серома — скопление серозной жидкости в области операции. Образование серомы может замедлить реабилитацию. Эта проблема решается удалением жидкости с помощью шприца под контролем УЗИ или без. Риск развития серомы увеличивается при ожирении, обширном хирургическом вмешательстве и интенсивных физических упражнениях сразу после операции. Одной из мер профилактики развития данного состояния является установка дренажной системы.

Раневая инфекция встречается у 3-15 из 100 пациентов. Эта проблема разрешается с помощью местного лечения – дренирования, обработки раны. Иногда для ускорения заживления и профилактики повторной инфекции требуется разведение краев раны – стенки разводят, чистят, обрабатывают антисептиками, после чего она вновь заживает. Может потребоваться назначение антибактериальной терапии и повторное хирургическое вмешательство.

Раневая инфекция является серьезным осложнением при реконструкции молочной железы имплантом. Стандартной практикой является удаление импланта и возврат к реконструкции спустя 3-6 месяцев. Для снижения рисков инфекции обычно назначается прием антибиотиков непосредственно перед операцией.

Боль. Степень интенсивности боли зависит от многих факторов: начиная от болевого порога пациента, заканчивая объемом оперативного вмешательства. Для уменьшения интенсивности боли в первые сутки после оперативного вмешательства назначаются болеутоляющие.

Синдром фантомной груди после мастэктомии. Ощущение остаточной ткани груди может сохраняться в течение многих лет после операции. Наиболее частая жалоба — боль, но также описаны зуд, ощущение сосков, эротические ощущения и болезненность груди перед менструацией. Причина развития данного состояния неизвестна.

Некроз (омертвение) кожного лоскута или сосково-ареолярного комплекса после подкожной мастэктомии. Некроз кожного лоскута (отмирание кожи оставшейся после удаление молочной железы) возникает при повреждении сосудов, питающих кожу. Такая ситуация может возникнуть при истончении кожного лоскута во время операции. Чаще случается у пациентов с дефицитом массы тела и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки в области молочных желез. Предшествующая лучевая терапия, ожирение, пожилой возраст и курение в анамнезе могут увеличить вероятность некроза лоскута. Некроз кожи на всю толщину требует повторного оперативного вмешательства и может потребовать пересадки кожи, что приведет к задержке послеоперационного (адъювантного) лечения и ухудшению косметических результатов.

Что такое постмастэктомический синдром?

ПМЭС — постмастэктомический синдром — характеризуется болью любого характера, сохраняющейся после полного заживления шва. Может встречаться и после резекции молочной железы, т. е. неполного ее удаления.

Факторы риска включают:

• эпизоды острой боли в раннем послеоперационном периоде;
• молодой возраст;
• лучевая терапия на подмышечную область;
• объемное вмешательство в подмышечной области.

Боль обычно жгучая, похожая на «электрические» или простреливающие ощущения в области рубца и на внутренней или задней поверхности плеча. Вероятнее всего, они связаны с прямым поражением нерва в процессе операции или c развитием травматической невриномы (разрастания клеток, окружающих нерв). Также грубый рубец может «втягивать» в себя нервную ткань подмышечной области и/или грудной стенки.

Хотя доступные данные о динамике этих симптомов ограничены, в одном долгосрочном наблюдательном исследовании все же удалось установить, что в течение 9 лет у половины женщин с постмастэктомическим синдромом боли прошли.

Как лечат ПМЭС?

• ЛФК – помогает снизить выраженность симптомов;
• прикладывание холода;
• нанесение диклофенака или лидокаина (местно);
• чрескожная электростимуляция нервных окончаний;
• прием препаратов, обладающих нейростабилизирующими свойствами: прегабалина и габапентина;
• прием ингибиторов обратного захвата серотонина (например, дулоксетина);
• введение ботулотоксина А – данным препаратом лечат рефрактерный, то есть устойчивый к разным видам лечения ПМЭС. 

Самостоятельное применение этих методик категорически противопоказано!

Осложнения при реконструкции молочной железы имплантом

Потеря импланта. Такие осложнения, как инфицирование раны и некроз кожных лоскутов, могут приводить к потере импланта. Лечение хирургическое: удаление импланта, возвращение к реконструкции через 3-6 месяцев.

Капсулярная контрактура. При установке грудного импланта вокруг него образуется капсула из фиброзной ткани. Капсула обычно тонкая и не вызывает никаких симптомов, но в некоторых случаях она может стать более плотной, что вызывает боль и деформацию молочной железы. Единственное лечение — хирургическое, оно включает замену импланта с полным удалением капсулы.

Разрыв импланта бывает двух видов:

• разрывы импланта без разрыва капсулы вокруг импланта — «тихие» разрывы — их нелегко обнаружить, многие пациенты могут не знать, что имплант разорван, до тех пор, пока это не будет обнаружено при маммографии или ультразвуковом исследовании;
• экстракапсулярные разрывы  —  при разрыве импланта имеется также повреждение капсулы. Могут протекать бессимптомно или вызывать местное воспаление и образование гранулемы (разрастание очага фиброзной ткани на фоне воспаления), что приводит к пальпируемым и болезненным образованиям.

Разрыв импланта не увеличивает риски развития проблем со здоровьем; необходимость повторной операции или возможность периодического наблюдения является темой для обсуждения пациентки с доктором.  

Смещение/дистопия импланта может быть самостоятельным состоянием или симптомом капсулярной контрактуры (см. выше). Имплант может сместиться вверх, вниз, в стороны. Единственное лечение — повторное вмешательство с заменой импланта и изменением полости для него.

Анапластическая крупноклеточная лимфома представляет собой редкую Т-клеточную лимфому, возникающую вокруг имплантов молочной железы с текстурированной поверхностью, устанавливаемых либо в реконструктивных, либо в косметических целях. В мире зарегистрировано 1130 случаев. У 33 из 1 миллиона пациентов может развиться это заболевание. Проявляется скоплением жидкости в капсуле импланта через несколько лет после его установки. Пациентам с анапластической крупноклеточной лимфомой рекомендовано хирургическое лечение, включающее удаление имплантата и капсулы. 

Осложнения после удаления подмышечных лимфоузлов

Повреждение нервов, находящихся в подмышечной области. Симптомы будут зависеть от того, какой именно нерв поврежден. Это могут быть ощущения онемения, покалывания, мурашек в области плеча, подмышечной области. Риск серьезного повреждения двигательного нерва после аксиллярной лимфодиссекции составляет менее 1%. Повреждение двигательного нерва проявляет себя снижением подвижности плеча. В отдаленном периоде возможно развитие  феномена “крыловидной лопатки” (нарушение работы нерва приводит к слабости мышц, удерживающих лопатку, из-за чего она выпячивается на спине).

Лимфедема (лимфостаз) — отек руки, вызванный нарушением оттока лимфы.
Каждая 17-ая женщина из прооперированных по поводу рака молочной железы  может столкнуться с этим состоянием. Помимо аксиллярной лимфодиссекции, к факторам риска развития лимфедемы относят лучевую терапию на подмышечную область и ожирение. 

Выводы

• После операции могут возникать осложнения (гематомы, серомы, инфекции в области операции, некрозы кожи, боль).
• Некоторые из осложнений могут развиться спустя время. Например, контрактура или лимфедема.
• Варианты лечения осложнений следует обсудить с лечащим врачом. 

Что еще почитать?

• Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы для пациентов NCCN (на английском языке)
• Как восстановиться после лечения? (на русском языке).