Адъювантная (послеоперационная) терапия при раке молочной железы

Целью адъювантной терапии является устранение или предотвращение роста опухолевых  клеток, которые могли сохраниться после проведенной операции. 

Адъювантная химиотерапия показана всем пациенткам с опухолями более 0,5 см или с метастазами в лимфатические узлы более 2 мм (вне зависимости от размера основной опухоли). 

Также огромное влияние на решение о проведение адъювантной терапии оказывают результаты послеоперационного гистологического исследования, а именно, наличие или отсутствие полного патоморфологического ответа (pCR). Патоморфологический ответ — это оценка ответа опухоли на проводимую химиотерапию. Если после операции в образце удаленной ткани не обнаружено опухолевых клеток — это является полным ответом на проводимую терапию (pCR). Особенно этот показатель важен при выборе терапии для трижды негативного и HER2-позитивного рака молочной железы.

Какие препараты используют для адъювантной терапии?

Наиболее оптимален для большинства пациентов режим с антрациклинами (доксорубицин или эпирубицин) — “красная химия” и последующая терапия таксанами (паклитаксел или доцетаксел) — “белая химия”. Названия “белая и красная” связаны с цветом химиопрепаратов, используемых во время лечения.В случае HER2-позитивной опухоли возможно проведение только «белой» химии в комбинации с таргетными препаратами, а также с карбоплатином или без.

Если у пациента с триждынегативной опухолью после неоадъювантной (предоперационной) терапии остаются опухолевые клетки в молочной железе, после операции назначается химиотерапия в таблетках — капецитабин.

Используют ли в адъювантной терапии гормоны?

Гормонотерапия показана всем пациенткам с гормонпозитивными (Er +, Pr +) опухолями, ее назначают для снижения риска возвращения болезни. 

До менопаузы могут быть назначены тамоксифен или ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол или эксеместан). Часто совместно с данными препаратами назначаются лекарства для подавления функции яичников. Решение принимается лечащим врачом совместно с пациентом в каждом конкретном случае после оценки факторов риска рецидива и обсуждения возможных преимуществ лечения и побочных эффектов. 

Пациенткам в менопаузе назначаются ингибиторы ароматазы. Адъювантная гормонотерапия проводится в течение 5-10 лет. 

Используют ли в адъювантной терапии таргетные препараты?

Таргетная анти-HER2 терапия показана всем пациентам с HER2-позитивными опухолями. В качестве таргетной терапии применяется трастузумаб. Для пациентов с поражением лимфатических узлов и размером первичной опухоли более 2 см трастузумаб применяется в комбинации с пертузумабом. 

Если химиотерапия и таргетная терапия трастузумабом или комбинацией трастузумаба и пертузумаба проводилась до операции, то после операции она продолжается или меняется на другой препарат — трастузумаб-эмтанзин, это зависит от результатов гистологии. Суммарно таргетная анти-HER2 терапия проводится в течение 12 месяцев.

Можно ли рассчитать риски рецидива?

Существуют калькуляторы для условного расчета возможного риска рецидива и преимуществ от каждого вида терапии. Например, Predict. Он может помочь адаптировать всю информацию именно к ситуации и позволит более предметно обсудить варианты терапии.

Выводы

• Химиотерапия после операции снижает риск рецидива.
• Наиболее часто в адъювантном режиме применяется химиотерапия доксорубицином и таксанами («красная» и «белая»).
• Адъювантная гормонотерапия проводится у всех пациенток с гормонозависимыми опухолями.
• Таргетная анти-HER2 терапия показана всем пациенткам с HER2-позитивными опухолями.

Что еще почитать? 

• Инвазивный рак молочной железы — гайд для пациентов от NCCN (на английском языке).
• Памятка Министерства здравоохранения РФ по раку молочной железы.
• Сайт для расчета предварительного прогноза (на английском языке).