Операции на лимфоузлах

Лимфа — это прозрачная жидкость, которая в основном содержит белок и лейкоциты (клетки крови, которые борются с инфекцией и повреждением тканей). Лимфатические сосуды отводят лимфатическую жидкость из тканей и органов тела. Жидкость фильтруется через лимфатические узлы и в конечном итоге стекает в кровоток.

Подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы получают 85 % лимфатического дренажа из всех участков молочной железы и обычно являются первым местом распространения рака молочной железы. Оставшаяся часть лимфы распределяется во внутренние грудные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Оценка подмышечных лимфоузлов дает информацию о стадии заболевания и важна для принятия решения об объеме дальнейшего лечения.

Если рак молочной железы распространился на лимфатические узлы, это называется положительным узлом; рак, который не распространился на лимфатические узлы, называется отрицательным по узлам.

Вероятность вовлечения подмышечных лимфоузлов связана с несколькими факторами:

1. Размером опухоли. Согласно исследованиям, крупные опухоли связаны с более высокой вероятностью распространения опухоли на лимфатические узлы, которая увеличивается вместе с размером первичной опухоли;
2. Расположением опухоли. Подмышечные лимфоузлы чаще поражают опухоли, расположенные в наружных квадрантах молочной железы (латерально), а не во внутренних (медиально).

3. Степенью дифференцировки (G), определяемой в гистологическом исследовании (лабораторное исследование материала биопсии под микроскопом). Согласно исследованию, опухоли высокой степени дифференцировки (G1), имеют низкую частоту поражения подмышечных лимфатических лимфоузлов по сравнению с G2 или G3.
4. Молекулярным подтипом опухоли: трижды негативный подтип связан с меньшей вероятностью поражения подмышечных лимфоузлов.

Всем пациентам с инвазивным раком молочной железы предстоит операция по проверке лимфоузлов на наличие раковых клеток.

Согласно исследованию, у пациентов с протоковой карциномой in situ (рак in situ) вероятность распространения раковых клеток на подмышечные лимфатические узлы очень мала (у одного человека из 100) и вмешательства на подмышечных лимфоузлах этим пациентам не рекомендуется, если не выполняется мастэктомия.

Оценка подмышечных лимфоузлов перед операцией включает: пальпацию и УЗИ лимфатических узлов. Если при помощи пальпации и/или УЗИ лимфоузлы имеют признаки подозрительных на наличие опухоли (увеличены или изменена их структура), дополнительно выполняется пункционная биопсия для получения образца ткани с последующим гистологическим исследованием.

Наличие положительных лимфоузлов повышает стадию заболевания. Пациенты с определенными гистологическими подтипами рака молочной железы и положительными лимфоузлами являются кандидатами на проведение химиотерапии перед операцией.

Также наличие пораженных лимфоузлов определяет объем оперативного вмешательства.

1.Диссекция подмышечных лимфатических узлов/аксиллярная диссекция/лимфаденэктомия. Эта процедура включает удаление большей части лимфатических узлов в подмышечной впадине.

2.Биопсия сигнального/сторожевого лимфоузла. Смысл процедуры заключается в удалении лимфатического узла (узлов), которые первыми получают лимфу от молочной железы. Согласно проведенным исследованиям, если сторожевой узел не содержит раковых клеток, вероятность того, что другие лимфатические узлы в подмышечной впадине содержат раковые клетки, очень мала, и их удаление не требуется.

Сигнальный узел у пациентов с раком молочной железы обычно располагается в подмышечной впадине, но у некоторых пациентов может находиться рядом с грудиной или между ребрами. Кроме того, может быть более одного сторожевого лимфатического узла или они могут отсутствовать вовсе.

Подмышечная лимфодиссекция выполняется вместе с операцией на молочной железе. Показана пациентам при:

1. Местно-распространенном раке молочной железы (размер опухоли T4a, T4b, T4c);
2. Воспалительном раке молочной железы;
3. Положительных лимфоузлах, согласно результатам пункционной биопсии на предоперационном обследовании, если пациентам не проводится неоадъювантная химиотерапия.

Основываясь на международных стандартах, удаление лимфоузлов I и II группы  является оптимальным при данном типе операции и включает удаление ≥10 подмышечных лимфатических узлов, хотя диапазон сильно варьируется в зависимости от анатомических особенностей конкретного пациента.

Основными осложнениями данной операции являются:

1. Гематома, вызванная повреждением кровеносных сосудов. Нарастающая гематома в течение первых часов после операции, может потребовать повторного оперативного вмешательства для обнаружения и устранения продолжающегося кровотечения;
2. Серома — скопление тканевой жидкости. Одним из способов профилактики серомы является установка дренажной системы после операции;
3. Повреждение нервов, находящихся в подмышечной области. Симптомы будут зависеть от того, какой именно нерв поврежден. Важно сказать, что риск серьезного повреждения двигательного нерва после аксиллярной лимфодиссекции составляет менее 1%;
4. Лимфедема — отек руки, вызванный нарушением оттока лимфы.

Существует несколько методик выполнения данной процедуры, различающихся используемым препаратом. В России наиболее распространены технеций, индоцианин зеленый (ICG), метиленовый синий. Суть метода заключается в заблаговременном (12ч-24ч) введении препарата под сосково-ареолярный комплекс или подкожно над опухолью. Затем препарат накапливается в лимфоузлах, которые первыми получают лимфу от ткани молочной железы. Во время операции хирург находит их, удаляет и отправляет на гистологическое исследование.

Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) для оценки подмышечных лимфатических узлов рекомендована пациентам:

1. С ранним раком молочной железы (T1 или T2) с отрицательными лимфатическими узлами, определенными на предоперационном обследовании;
2. У пациентов с протоковой карциномой in situ (DCIS) при выполнении мастэктомии.

Эти рекомендации согласуются с рекомендациями Американского общества клинической онкологии от 2014 г.

Существуют так называемые «особые случаи», в этих ситуациях, решение об объеме оперативного вмешательства на подмышечных лимфоузлах должно приниматься командой врачей разных специальностей.

1. Получение химиотерапии перед оперативным лечением. Существует несколько возможных вариантов

2. Мультицентричный рак молочной железы (несколько опухолевых узлов в разных частях молочной железы).

Не является противопоказанием к биопсии сигнального лимфоузлы. Исследования (№ 1, № 2) лимфатического оттока от ткани молочной железы показывают, что лимфа всех областей молочной железы направляется в одни и те же лимфатические узлы.

3. Рецидивирующий рак молочной железы при перенесенной биопсии сигнальных лимфоузлов в прошлом.

Вопрос спорный, но имеются данные (№ 1, № 2, № 3) об успешной второй процедуре биопсии сигнального лимфоузла у пациентов, которым была выполнена органосохраняющая операция молочной железы с БСЛУ в прошлом.

4. Беременность.

Рекомендовано избегать процедуры БСЛУ у беременных из-за отсутствия исследований по безопасности применяемых препаратов для плода. Кроме того, неясно, изменен ли лимфатический отток от ткани молочной железы беременных женщин, что затрудняет идентификацию сторожевого узла.

Лимфаденэктомия после биопсии сигнального лимфоузла требуется пациентам, у которых:

1. Три или более метастатических сторожевых лимфатических узла при БСЛУ;
2. Один или два метастатических сторожевых лимфатических узла при БСЛУ, но пациент хочет избежать лучевой терапии;
3. Любое количество метастатических сигнальных лимфоузлов при изначальном сN1, после неоадъювантной химиотерапии (усN0)

При обнаружении метастатического поражения сигнальных лимфоузлов дальнейшее хирургическое вмешательство на подмышечной впадине не рекомендовано пациентам, которые соответствуют всем следующим критериям ( «соответствие критериям американского исследования»):

1. Отрицательные лимфоузлы (сN0) на основании предоперационного обследования
2. Первичный рак молочной железы Т1 или Т2 (≤5 см).
3. Менее трех метастатических сторожевых лимфатических узлов на БСЛУ
4. Последующая лучевая терапия