Как химиотерапия воздействует на костный мозг? Есть ли средства для повышения числа лейкоцитов?

Список сокращений:

Г-КСФ — гранулоцитарные колониестимулирующие факторы

Химиопрепараты и, в меньшей степени, таргетные препараты, применяемые в лечении рака молочной железы, способны вызывать угнетение костного мозга. Костный мозг — орган кроветворной и иммунной системы, где образуются новые клетки крови — эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Красный костный мозг у детей находится во всех костях скелета, а у взрослых — в тазовых костях, ребрах, костях черепа, грудины, а также в концевых участках длинных трубчатых костей.

Клетки костного очень активно делятся, так как обновление всех ростков кроветворения происходит непрерывно. По скорости деления они сравнимы с вышедшими из под контроля злокачественными клетками. Химиотерапевтические препараты воздействуют на наиболее активно делящиеся клетки организма, без конкретной точки приложения, и поражают не только злокачественный субстрат опухоли, но и клетки костного мозга.

В зависимости от того, на какие клетки костного мозга наиболее заметно воздействовал препарат или комбинация препаратов, могут развиться:

• анемия (снижение числа эритроцитов и количества гемоглобина),
• лейкопения и нейтропения (снижение числа лейкоцитов и нейтрофилов),
• тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов).

Анемия — снижение количества эритроцитов и гемоглобина (<110 г/л). Незначительные отклонения этих показателей могут никак не отражаться на самочувствии пациента. Однако при усугублении тяжести процесса, пациент может заметить бледность кожных покровов, жаловаться на слабость, быструю утомляемость, головные боли, дискомфорт в области сердца и т.д. Важно выяснить причину развития анемии: связана она с прямым воздействием препаратов на клетки костного мозга или, например, с дефицитом железа. Затем врач назначает соответствующее лечение: это могут быть препараты железа, или же эритропоэтины — средство для усиления образования эритроцитов, вводится подкожно. Также методом коррекции анемии служит уменьшение дозы или смена химиотерапевтического препарата.

Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов. Существует несколько степеней тяжести:

• легкая (100 — 75*10^9/л),
• средняя (75 — 50 *10^9/л),
• тяжелая (50 — 25 *10^9/л),
• крайне тяжелая (<25*10^9/л).

Недостаточное число тромбоцитов может стать причиной развития кровотечений. Основные методы лечения тромбоцитопении и профилактики ее усугубления — снижение доз препаратов и переливание тромбоконцентрата.

Лейкопения и нейтропения. Лейкоциты и, в частности, нейтрофилы отвечают за иммунный ответ организма. При уменьшении их количества повышается риск развития инфекционных осложнений. Выделяют несколько степеней тяжести лейкопении:

• легкая (4,0 — 3,0 *10^9/л),
• средняя (3,0- 2,0 *10^9/л),
• тяжелая (2,0 — 1,0 *10^9/л),
• крайне тяжелая (<1,0*10^9/л).

Нейтрофилы — подтип лейкоцитов, составляющий большую часть, 40-60% лейкоцитов. Это первая линия защиты организма от инфекций.

Нейтропения — снижение числа нейтрофилов ниже 2 *10^9/л. Выделяют несколько степеней тяжести данного состояния:

• легкая (2 — 1,5 *10^9/л),
• средняя (1,5 — 1,0 *10^9/л),
• тяжелая (1,0 — 0,5 *10^9/л),
• крайне тяжелая (<0,5*10^9/л).

С нарастанием степени тяжести увеличивается и риск присоединения инфекционных осложнений.

Нейтропения развивается в течение первых 7-12 дней после химиотерапии, точные даты зависят от вида химиотерапии. Самое грозное осложнение — фебрильная нейтропения, когда помимо снижения количества нейтрофилов (<0,5*10^9/л) у пациента поднимается температура ( >38 градусов в течение 2-х часов).

Перед началом курса химиотерапии лечащий врач оценивает индивидуальный риск развития фебрильной нейтропении, основываясь на схеме необходимой терапии, возрасте пациента, сопутствующих заболеваниях, анамнезе заболевания.

К факторам риска развития фебрильной нейтропении относятся:

• Ранее проведенная химио- или лучевая терапия
• Опухоль, поражающая костный мозг
• Недавние операции или наличие открытых ран
• Возраст >65 лет, в том случае, если пациент получает химиотерапию в полной дозе
• Печеночная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Интенсивный режим химиотерапии (дозоуплотненный)

После комплексной оценки врачом всех факторов, влияющих на риск критического снижения количества нейтрофилов, пациент относится к одной из трех групп:

• Низкого риска (<10%)
• Среднего риска (10 −20%)
• Высокого риска (>20%)

В случае среднего и высокого риска обычно ставится вопрос о профилактике. Она проводится после введения химиотерапевтических препаратов. Основной компонент профилактики фебрильной нейтропении — гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ).

Г-КСФ стимулируют рост и развитие клеток-предшественников нейтрофилов. Развившиеся после такой стимуляции клетки полноценно функционируют и активно защищают от инфекций.

Эти препараты могут быть короткодействующими (филграстим) и пролонгированного действия (пэгфилграстим). Выпускают их в форме шприц-ручки, чтобы пациент мог сам ввести подкожно активное вещество.

Лечащий врач подберет препарат, дозировку и кратность введения. Короткодействующий препарат может потребоваться вводить 3-5 раз с определенным интервалом. При применении пролонгированного средства достаточно одной инъекции. Между химиотерапией и введением Г-КСФ должно быть более 24 часов. 

Подкожно можно вводить препарат в жировую клетчатку живота, переднюю поверхность бедра или боковую поверхность плеча. Самостоятельно это удобнее всего делать в живот.

1. Одной рукой надо создать складку кожи и подкожно-жировой клетчатки между большим и указательным пальцем, не углубляясь до мышц.
2. Другой рукой ввести иглу шприц-ручки под кожные покровы под углом 90 градусов. Игла приспособлена для подкожных инъекций и не пройдет глубже, чем необходимо. Опустить поршень до упора для введения препарата. Извлечь шприц-ручку, утилизировать.

После введения Г-КСФ пациент может отмечать:

• повышение температуры тела (у 48%),
• боль в спине, костях (30%),
• тошноту (43%).

Обычно эти симптомы исчезают в течение первых дней. Если появились иные проявления или увеличилась интенсивность и длительность описанных, необходимо сообщить об этом лечащему врачу.