Адъювантная (послеоперационная) гормонотерапия

Что такое гормональная терапия?

Развитие рака молочной железы может зависеть от действия гормонов — эстрогена и прогестерона. До менопаузы, то есть в период регулярных менструаций, эстроген и прогестерон образуются в яичниках. Этот период называется пременопаузой (в среднем он наступает в 40–45 лет). После менопаузы (постменопауза) функция яичников в норме угасает, менструации прекращаются. В постменопаузе эстрогены образуются в основном в жировой ткани, но в гораздо меньших количествах.

Свое действие на клетку гормоны осуществляют при помощи рецепторов. Рецепторы — это молекулы на поверхности клеток или внутри них, которые связываются с другими молекулам, например, с гормонами. Гормональные рецепторы могут присутствовать и на опухолевых клетках. В этом случае гормоны стимулируют рост опухоли. Если гистологическое исследование покажет, что в опухолевых клетках содержатся рецепторы эстрогена (РЭ+ или ER+) и прогестерона (РП+ или PR+), то такая опухоль называется гормонозависимой. Гормональная (эндокринная) терапия показана только для гормонозависимых опухолей.

Цель гормональной терапии — уменьшить стимулирующее влияние эстрогена на опухоль. В адъювантной терапии, то есть лечении, проводимом после операции, это осуществляется при помощи двух классов препаратов: антиэстрогенов (тамоксифен) и ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан). Помимо этого, женщинам в пременопаузе при использовании ингибиторов ароматазы или тамоксифена (при высоком риске рецидива) нужно искусственно снизить выработку собственных половых гормонов.

Как работает тамоксифен?

Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогена в клетках молочной железы, в результате чего связь между эстрогеном и его рецептором прерывается. Так гормон перестает стимулировать рост опухоли.

Рецепторы эстрогена находятся не только на молочной железе, но и в других органах, например, в матке, печени и костях. В некоторых органах (матке, печени) тамоксифен, связываясь с рецептором эстрогена, оказывает не блокирующее, а стимулирующее влияние. Поэтому тамоксифен еще называют селективным модулятором рецепторов эстрогена. Со стимулирующим действием на другие органы связаны некоторые его побочные эффекты. Например, вагинальные выделения, гиперплазия эндометрия, образование тромбов.

Не забудьте рассказать лечащему врачу обо всех имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях, чтобы он подобрал вам лечение с учетом побочных эффектов. Подробнее о побочных эффектах гормональной терапии вы можете прочитать здесь.

Тамоксифен может являться препаратом выбора в период до наступления менопаузы у пациенток с низким риском рецидива.

Тамоксифен — это таблетированный препарат. Его принимают 1 раз в день ежедневно. Длительность приема может варьироваться от 5 до 10 лет. Длительность зависит от факторов риска рецидива и индивидуальной переносимости препарата, определяется лечащим врачом совместно с пациенткой.

Существует еще один препарат, который воздействует на рецепторы эстрогена, — фулвестрант. Фулвестрант не используется в адъювантной терапии. О том, когда и как он используется, вы сможете прочитать в статье.

Как работают ингибиторы ароматазы?

Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) блокируют белок ароматазу. Согласно исследованию, все препараты этой группы равноэффективны, но отличаются по побочным эффектам. Ароматаза участвует в выработке эстрогена в жировой ткани после менопаузы, поэтому при приеме препаратов этого класса уменьшается образование эстрогена. Так что ингибиторы ароматазы — основной класс гормональной терапии для женщин в постменопаузе. В пременопаузе предпочтительно их назначение у женщин с высоким риском рецидива. Ингибиторы ароматазы назначаются только совместно с подавлением работы яичников. Решение о выборе между ингибиторами ароматазы и тамоксифеном принимается лечащим врачом совместно с пациенткой в каждом конкретном случае.

Основные побочные эффекты ингибиторов ароматазы — это суставные и мышечные боли, скованность в суставах, снижение плотности костей. Снижение плотности костей в некоторых случаях может привести к остеопорозу и переломам. Для их предотвращения рекомендуется оценивать минеральную плотность костей при помощи диагностического исследования — денситометрии. Для профилактики осложнений также обязательно используются препараты кальция, витамин Д и остеомодицифицирующие агенты: бисфосфонаты (золендроновая кислота), деносумаб. Более подробную информацию про остеомодифицирующие агенты вы можете найти по ссылке.

Ингибиторы ароматазы выпускаются в виде таблеток, принимать их необходимо ежедневно. Длительность приема определяется лечащим врачом и в среднем составляет 5–7 лет.

Что такое овариальная супрессия и зачем она нужна?

В пременопаузе женские половые гормоны образуются в яичниках. Поэтому в лечении гормонозависимого рака молочной железы может понадобиться подавить их работу. Искусственное снижение образования гормонов яичниками называется овариальной супрессией.

Овариальная супрессия может быть достигнута следующими методами:

  1. Хирургическим. Выполняется удаление обоих яичников. Такая операция называется двусторонней (билатеральной) овариэктомией. Операция — это необратимый метод овариальной супрессии, то есть яичники перестают быть источником образования гормонов.
  1. Лучевым. Яичники облучаются при помощи радиации. При использовании данного метода функция яичников также утрачивается навсегда. На сегодняшний день облучение используется очень редко.
  1. Лекарственным. Используются препараты группы аналогов гонадотропин-рилизинг гормона. К этой группе относятся гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин. Эти препараты подавляют сигнал, который стимулирует яичники вырабатывать эстроген. Яичники перестают работать, и развивается временная менопауза. Однако после отмены препаратов этой группы функция яичников восстанавливается. Лекарственный метод используется чаще, чем хирургический или лучевой.

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона вводятся в форме инъекций. Уколы необходимо делать 1 раз в 28 дней.

При угнетении образования гормонов яичниками любым из этих методов пациентку могут беспокоить симптомы менопаузы: приливы, сухость влагалища, ночная потливость, перемены настроения.

Овариальная супрессия необходима женщинам в пременопаузе, получающим ингибиторы ароматазы. Врач может назначить овариальную супрессию также женщинам в пременопаузе, которые принимают тамоксифен. В этом случае назначение овариальной супрессии определяется характеристиками опухоли и степенью ее распространенности. Эффективность подавления функции яичников была доказана в крупных исследованиях TEXT и SOFT. В этих исследованиях добавление овариальной супрессии к основному лечению (тамоксифену или экземестану) показало улучшение прогноза для женщин в пременопаузе с факторами высокого риска возврата (рецидива) опухоли.

Светлана Елхова

Ординатор-онколог, резидент Высшей школы онкологии

Была ли статья полезна?

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

На собранные средства мы разработаем новые разделы «OncoWiki », напишем сотни статей и сделаем жизнь сотен тысяч онкологических пациентов легче. А тысячам из них мы попросту спасем жизнь этим сервисом, и это не преувеличение. Каждый ваш рубль будет работать сотни и тысячи раз. Любая сумма приблизит проект к цели — охватить настоящим, качественным образованием ВСЕХ русскоязычных пациентов. А вместе с твердыми знаниями у пациентов появится и голос.

Илья Фоминцев

исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно»