Неоадъювантная (предоперационная) терапия

Лекарственная терапия неметастатического рака молочной железы предназначена для снижения риска отдаленного рецидива. Ее применение до операции позволяет уменьшить стадию опухоли и оценить ее ответ на лечение.

Снижение стадии опухоли, то есть уменьшение опухолевого образования, дает возможность выполнить менее обширную операцию на молочной железе и ближайших лимфатических узлах. Таким образом можно избежать рисков, связанных с реконструкцией молочной железы, улучшить косметические результаты и уменьшить послеоперационные осложнения, такие как лимфедема.

Оценка ответа на неоадъювантную терапию определяет эффективность лечения. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после предоперационной терапии является прогностическим фактором риска рецидива, особенно для трижды негативного и HER2-позитивного подтипов. В дальнейшем это может быть использовано в планировании послеоперационной терапии.

Кроме того, предоперационная терапия снижает вероятность повторного появления опухоли после завершения лечения.

Для лечения перед операцией применяют системную лекарственную терапию. Такой вид терапии воздействует на все опухолевые клетки в организме, где бы они ни находились — в любой части молочной железы, в лимфатических узлах или в других местах.

В качестве предоперационной терапии часто применяют химиотерапию. Химиотерапия действует за счет того, что прерывает жизненный цикл опухолевых клеток. В результате они перестают делиться. Основные препараты, которые используются в неоадъювантной терапии: антрациклины («красная химиотерапия») и таксаны («белая химиотерапия»). Важным дополнением к химиотерапии при HER2-позитивном варианте является таргетная терапия — антитела к her2 рецептору (трастузумаб, пертузумаб). Продолжительность лечения такими препаратами — до одного года, то есть таргетная терапия продолжается и в послеоперационном периоде.

Иногда для лечения гормон-позитивного рака вместо химиотерапии применяют гормональную терапию. Этот вариант подходит для медленно растущих опухолей, в частности, для опухолей люминального типа у женщин в постменопаузе. В некоторых случаях такой вариант приходится выбирать из-за проблем со здоровьем.

Не во всех случаях инвазивного рака молочной железы требуется предоперационная терапия. Основной фактор, влияющий на решение о проведении химиотерапии — это вероятность (риск) рецидива. У молодых пациенток эта вероятность выше. Большое значение для оценки риска рецидива имеют также особенности опухоли. Решение принимают исходя из ряда факторов, в том числе размер опухоли (Т), поражение регионарных лимфатических узлов (N), иммуногистохимического подтипа опухоли.

В план лечения некоторых небольших опухолей — менее 2 см — наряду с операцией может входить предоперационная химиотерапия. Это относится к HER2-позитивному и трижды негативному раку (негативному в отношении рецепторов гормонов и HER2-рецепторов). Оценивая результаты предоперационной терапии, можно уже на начальном этапе увидеть, эффективны ли применяемые препараты. Эти данные врачи учитывают при составлении плана дальнейшего лечения.

При опухолях более 2 см (Т2-3) чаще всего удаляют всю молочную железу. При должном соотношении размеров молочной железы и опухоли может быть предложена органосохраняющая операция. Уточните у Вашего маммолога, возможно ли в Вашем случае избежать обширной операции. Предоперационная терапия иногда сокращает опухоль настолько, что ткани молочной железы удается сохранить.

Предоперационная терапия всегда рекомендуется при воспалительном раке и других местно-распространенных формах заболевания (T4 или N2, или N3). Чаще всего в таких случаях операция не может быть первым этапом лечения. В результате предоперационной терапии опухоль может сократиться настолько, что операция станет возможной.

Еще одна цель, которую преследует предоперационная терапия — уничтожение опухолевых клеток в подмышечных лимфатических узлах. Благодаря проведенному лечению возможно понижение стадии N1 до N0. В этом случае можно удалить меньше лимфатических узлов во время операции, что снижает риск развития лимфедемы (отека руки со стороны операции) в послеоперационном периоде.

После завершения неоадъювантной терапии пациентке необходимо провести обследование, чтобы оценить ответ на лечение. Визуализация молочной железы может использоваться для подтверждения клинического подозрения на прогрессирование и для планирования хирургического вмешательства. Обычно используют метод, который был наиболее информативным на этапе первичной диагностики — маммография, УЗИ или магнитно-резонансная томография.

Патоморфологическая оценка опухоли молочной железы и подмышечных узлов выполняется для определения наличия и степени остаточной инвазивной болезни после завершения неоадъювантного лечения. Достижение полного патологического ответа (pCR — pathological complete response) в молочной железе и подмышечной впадине (ypT0 / is ypN0), то есть отсутствие в послеоперационном материале опухолевой ткани, соотносится с улучшением выживаемости. Было показано, что эта корреляция является наибольшей при трижды негативном раке молочной железы, а также при раке молочной железы с положительным рецептором эпидермального фактора роста (HER2).

Выводы

— Неоадъювантная терапия используется для уменьшения объема хирургического вмешательства. Вариантом может быть химиотерапия с таргетной терапией или без нее или в редких случаях эндокринная терапия;

— Неоадъювантная химиотерапия — это метод выбора для пациентов с воспалительным раком молочной железы или пациентов с неоперабельным или местнораспространенным заболеванием;

— Неоадъювантную системную терапию следует предлагать пациентам с HER2-положительным или трижды негативным раком молочной железы с высоким риском, у которых обнаружение остаточной опухоли может служить ориентиром для рекомендаций, связанных с адъювантной терапией;

— Патологический полный ответ (pCR), определяемый как отсутствие инвазивного опухолевого заболевания в молочной железе и лимфатических узлах, следует использовать для оценки ответа и принятия клинического решения в отношении дальнейшей терапии и наблюдения;

Список литературы:

1. Preoperative therapy in invasive breast cancer: pathologic assessment and systemic therapy issues in operable disease. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, Hortobagyi GN, J Clin Oncol. 2008;26(5):814.
2. Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. Parker JS, Mullins M, Cheang MC, Leung S, Voduc D, Vickery T, Davies S, Fauron C J Clin Oncol. 2009;27(8):1160. Epub 2009 Feb 9.
3. How Often Does Neoadjuvant Chemotherapy Avoid Axillary Dissection in Patients With Histologically Confirmed Nodal Metastases? Results of a Prospective Study. Mamtani A, Barrio AV, King TA, Van Zee KJ, Plitas G, Pilewskie M Ann Surg Oncol. 2016 Oct;23(11):3467-74. Epub 2016 May 9.
4. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2- positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol 2013; 24: 2278–2284.
5. Neoadjuvant Endocrine Therapy for Estrogen Receptor-Positive Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Spring LM, Gupta A, Reynolds KL, Gadd MA, Ellisen LW, Isakoff SJ, Moy B, Bardia A JAMA Oncol. 2016;2(11):1477.
6. Pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy and impact on breast cancer recurrence and mortality, stratified by breast cancer subtypes and adjuvant chemotherapy usage: Individual patient-level meta-analyses of over 27,000 patients. Spring LM, Fell G, Arfe A, et al Cancer Res. 2019;79S:SABCS #GS2.
7. Rastogi, P.; Anderson, S. J.; Bear, H. D.; Geyer, C. E.; Kahlenberg, M. S.; Robidoux, A.; Margolese, R. G.; Hoehn, J. L.; Vogel, V. G.; Dakhil, S. R.; Tamkus, D.; King, K. M.; Pajon, E. R.; Wright, M. J.; Robert, J.; Paik, S.; Mamounas, E. P.; Wolmark, N. (2008). Preoperative Chemotherapy: Updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. Journal of Clinical Oncology, 26(5), 778–785. doi:10.1200/JCO.2007.15.0235