Лучевая терапия в лечении рака молочной железы

Основная область применения лучевой терапии при раке молочной железы — это комбинация с хирургическим лечением. Она часто применяется в комбинации с хирургией в лечении локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы, что снижает частоту местных рецидивов.

Для чего нужна лучевая терапия после операции на молочной железе?

Даже после идеально выполненной операции в оставшемся объеме молочной железы могут оставаться единичные опухолевые клетки, невидимые глазом. Отсутствие дальнейшего лечения может привести к возврату опухоли — рецидиву заболевания.

Риск наличия остаточных опухолевых клеток и, соответственно, рецидива заболевания в разных случаях отличается и зависит от нескольких факторов. Риск рецидива выше:

• при выборе операции меньшего объема с сохранением части молочной железы (органосохраняющая операция) без последующего проведения лучевой терапии;
• при большом размере и распространенности опухоли (более поздней стадии заболевания);
• при наличии у опухоли особенностей, повышающих ее злокачественность.

Лучевая терапия или радиотерапия, уничтожает единичные опухолевые клетки, оставшиеся после операции, и снижает риск локального рецидива. Доказано, что радиотерапия снижает риск рецидива рака молочной железы практически в 2 раза. Так, в крупном исследовании у женщин после органосохраняющих операций за 10 лет наблюдения рецидив или прогрессирование заболевания случались в 3−4 случаях из 10, а при использовании лучевой терапии — только в 2 случаях из 10. В аналогичном исследовании среди женщин после мастэктомии проведение адъювантной (послеоперационной) лучевой терапии также снижало риск местного рецидива заболевания при пораженных лимфатических узлах. 

Кому и когда показана лучевая терапия после операции?

После органосохраняющих операций лучевая терапия проводится почти всем пациентам вне зависимости от стадии и гистологического подтипа опухоли (исключение: пациентам старше 70 лет с I стадией заболевания и люминальным (гормонозависимым) подтипом возможно рассмотреть отказ от проведения лучевой терапии при условии проведения в дальнейшем длительной гормонотерапии).

После мастэктомии (удаления всего объема молочной железы) лучевая терапия показана:

• при размере опухоли более 5 см (стадия рТ3 и выше);
• при распространении опухоли на лимфатические узлы (поражение опухолью одного и более лимфоузлов — рN1 и выше);
• при сочетании нескольких факторов риска: особенностей строения и распространения опухоли (наличие факторов риска оценивается онкологом и радиотерапевтом по результатам послеоперационного гистологического заключения);
• при обнаружении опухолевых клеток в крае удаленной части железы или ближе 1 мм к краю удаленной части по результатам послеоперационного заключения врача-патолога.

Пациентам с выполненной мастэктомией и без вышеперечисленных факторов лучевая терапия не требуется, так как снижает риск рецидива заболевания несущественно.

Начинать лучевую терапию рекомендуется через 4−12 недель после операции (после заживления послеоперационных ран) или через 3−4 недели после завершения курса адъювантной (послеоперационной) химиотерапии, если есть показания для ее проведения. В таких случаях адъювантная химиотерапия проводится в первую очередь, так как увеличивает общую выживаемость и влияет на риск прогрессирования заболевания, в то время как цель лучевой терапии — локальный контроль и профилактика местного рецидива (исключение: капецитабин и олапариб при наличии показаний назначаются после адъювантной лучевой терапии).

Длительность лучевой терапии и зоны облучения определяет врач-радиотерапевт.

В каких случаях лучевая терапия может заменить операцию на молочной железе?

Хирургия — основной метод лечения неметастатического рака молочной железы. Отказ от оперативного вмешательства в пользу лучевой терапии рекомендуется только при невозможности выполнения операции. Чаще всего это связано с тяжелым общим состоянием, вызванным сопутствующими заболеваниями, или категорическим отказом пациента от операции. В таких случаях радиотерапия проводится в бо́льших дозах. Кроме того, в процессе и после лечения хирург повторно оценивает возможность выполнить операцию.

Для чего проводится лучевая терапия при наличии отдаленных метастазов (четвертая стадия заболевания)?

Основным методом лечения метастатического рака молочной железы является системная противоопухолевая терапия, а лучевая терапия лишь дополняет ее. Решение об использовании лучевой терапии при метастатическом раке молочной железы обсуждается в каждом отдельном случае на онкологическом консилиуме. Цель такого лечения — замедлить распространение заболевания, отдалив прогрессирование, и/или облегчить симптомы.

При метастатическом раке молочной железы лучевая терапия наиболее часто применяется в следующих случаях:

• метастазы в головной мозг;
• единичные метастазы в другие органы;
• метастазы в костях, сопровождающиеся болью, при неэффективности других способов обезболивания.

Как проходит сеанс послеоперационной лучевой терапии?

Первый этап — предлучевая КТ-разметка: КТ-сканирование зоны облучения при положении тела пациента в фиксирующем устройстве. Во время предлучевой подготовки на тело пациента маркером наносятся метки в виде крестов, они необходимы для точной укладки пациента во время лечебной процедуры. Обычно меток три: одна справа, одна слева, одна по центру. Их необходимо сохранять до начала лечения и во время всего лечения (метки подрисовывать маркером несколько раз в день: перед душем, после душа, в течение дня).

После проведения КТ-сканирования данные с аппарата КТ переносятся на планирующую станцию, где поочередно над планом лечения работают несколько команд врачей:

• Врачи — рентгенологи, которые оконтуривают (обрисовывают) на сканах все органы в зоне облучения: легкие, сердце, спинной мозг, пищевод, гортань, трахея, щитовидная железа, кости, плечевые суставы, плечевое сплетение с обеих сторон.
• Врач-радиотерапевт, который оконтуривает то, что необходимо взять в зону облучения. Объем облучения зависит от стадии, данных гистологического и иммуногистохимического исследования, объема проведенного лечения. После оконтуривания зоны и выбора режима облучения врач-радиотерапевт выбирает режим и дозу.
• Медицинские физики считают дозу облучения на все структуры: на весь объем облучаемой молочной железы и на все органы в зоне облучения.

У каждого органа и ткани есть определенный порог толерантности к ионизирующему излучению, т.е. та пороговая доза, которая не вызывает побочных эффектов при облучении. Все ограничения по дозам на здоровые органы тщательно соблюдаются при планировании облучения в любом режиме. План лечения строго индивидуален.

Сама процедура лечения на аппарате длится около 8-10 минут: пациент укладывается на аппарат, проверяется укладка по меткам, далее в пультовой контроль укладки проверяется по данным снимков, выполненных на аппарате, после чего происходит процедура лечения.

Во время процедуры аппарат движется по кругу, а стол с пациенткой может перемещаться вправо и влево.

Процедура является абсолютно безболезненной. Важно сохранять спокойствие при лечении, максимально расслабиться и не двигаться без команды доктора до завершения процедуры. После завершения процедуры пациент отправляется домой. Для окружающих пациент абсолютно безопасен, поэтому в процессе лучевой терапии никаких ограничений нет.

Выводы

• Лучевая терапия — важный этап комплексного лечения раннего и местнораспространенного рака молочной железы, снижающий риск возникновения местного рецидива заболевания.
• Лучевая терапия может применяться при метастатическом заболевании в качестве дополнения к основному лечению.
• Побочные явления лучевой терапии разрешаются на фоне сопроводительной терапии.
• Проведение лучевой терапии не связано с опасностью для пациента или окружающих.