Рак молочной железы имеет множество подтипов. Они настолько отличаются друг от друга по течению, лечению и прогнозу, что современная наука считает рак молочной железы не одной болезнью, а группой различных заболеваний.
Что такое морфологический подтип?
Морфологические подтипы рака молочной железы определяются в зависимости от того, как выглядят под микроскопом опухолевые клетки и образованные ими структуры. Выделяют неспецифицированную инвазивную протоковую карциному — наиболее распространенный подтип, и специфические подтипы.
Неспецифицированная — не относящаяся к специфическим подтипам.
Инвазивная — склонная к инвазии, прорастанию в окружающие ткани.
Протоковая — происходящая из клеток эпителия, выстилки протоков. Этот термин устарел, так как выяснили, что большинство карцином молочной железы развиваются из дольково-протоковой терминальной единицы.
К специфическим относятся:
- инвазивная дольковая карцинома,
- тубулярная,
- муцинозная,
- медуллярная,
- тубуломедуллярная,
- микропапиллярная,
- метапластическая карцинома и другие.
Тубулярный и муцинозный морфологический подтипы имеют более благоприятный прогноз, чем инвазивная протоковая карцинома, а микропапиллярный — менее благоприятный. Но в целом морфологические подтипы не имеют большого клинического значения, в отличие от биологических.
Что такое биологический подтип?
Биологический подтип определяется наличием или отсутствием определенных рецепторов на поверхности или внутри опухолевых клеток. Чтобы их обнаружить, врач-патоморфолог проводит иммуногистохимическое исследование ткани опухоли, обрабатывая ее специальными красителями. Современное лечение рака молочной железы невозможно без этого исследования, потому что его результаты во многом определяют тактику лечения.
Как определяется биологический подтип?
Учитывается наличие на поверхности или внутри клеток опухоли рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста типа 2 (HER2), а также количество активно размножающихся клеток (ki-67).
Рецепторы эстрогена и прогестерона — это структуры, которые активируются при присоединении к ним молекул гормонов эстрогена или прогестерона соответственно. При их активации запускаются процессы роста и размножения опухолевых клеток. Если в опухоли в большом количестве присутствуют такие рецепторы, врачи обычно назначают гормональную терапию, которая уменьшает их активацию и тормозит деление опухолевых клеток. Более подробно о гормональном лечении РМЖ читайте здесь.
HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2 / рецептор эпидермального фактора роста тип 2) — в норме присутствует на многих клетках покровных тканей и его активация также запускает деление клеток. Иногда может в большом количестве присутствовать на клетках опухоли молочной железы. В этой ситуации эффективна таргетная терапия специальными препаратами. Один из наиболее часто используемых — трастузумаб. Таргетные препараты избирательно блокируют эти рецепторы и не позволяют опухолевым клеткам размножаться.
Более подробно о лечении HER+ РМЖ читайте здесь.
Активность деления клеток оценивается при помощи показателя Ki67. Это белок, который есть в клетках только в тот момент, когда они активно участвуют в размножении. Чем выше этот показатель, тем активнее делятся опухолевые клетки. Клиническое значение его неоднозначно: с одной стороны, рак молочной железы с более высоким показателем Ki67 имеет менее благоприятные прогнозы, но с другой, такие опухоли лучше реагируют на лечение при помощи химиотерапии.
Более подробно о химиотерапии РМЖ читайте здесь.
Какие существуют биологические подтипы?
В настоящее время принято выделять следующие:
| HER2 | Рецепторы эстрогена | Рецепторы прогестерона | Ki67 | |
| Люминальный А | Отсутствие HER2 | Позитивные рецепторы эстрогена | Много рецепторов прогестерона (>20%) | Низкий показатель Ki67 (<20%) |
| Люминальный Б HER2-негативный | Отсутствие HER2 | Позитивные рецепторы эстрогена | Мало рецепторов прогестерона (<20%) или высокий показатель Ki67 (>30%) |
|
| Люминальный Б HER2-позитивный | Позитивные рецепторы HER2 | Позитивные рецепторы эстрогена | Любой показатель | Любой показатель |
| HER2-позитивный | Позитивные рецепторы HER2 | Отсутствие рецепторов эстрогена | Отсутствие рецепторов прогестерона | Любой показатель |
| Трижды-негативный | Отсутствие HER2 | Отсутствие рецепторов эстрогена | Отсутствие рецепторов прогестерона | Любой показатель |
Люминальный А подтип является наиболее частым и имеет наиболее благоприятный прогноз, в то время как трижды-негативный характеризуется относительно неблагоприятным прогнозом и может быть связан с наличием BRCA мутации.
Часто люди интересуются конкретными прогнозами и хотят точных цифр. На графиках ниже представлены показатели выживаемости для разных биологических подтипов и разных стадий из регистра онкологических заболеваний США в 2010-2013 годах. Лечение с тех пор успело достаточно сильно измениться, так что сейчас реальные показатели могут отличаться.
Как читать такой график?
По вертикали обозначен процент пациентов с раком молочной железы, которые не погибли от рака молочной железы в конкретный момент времени. Смерть по другим причинам в данном исследовании не учитывается и не отображается на графике. По горизонтали обозначено время с момента установки диагноза. К примеру, если мы посмотрим на график для II стадии, то увидим, что через 4 года после постановки диагноза в подгруппе с трижды-негативным фенотипом около 80 процентов, а в подгруппе с HER2-позитивным около 90 из 100 пациентов остались в живых. При этом около 20 и 10 соответственно умерло от прогрессирования заболевания.
Течение заболевания индивидуально в каждом конкретном случае, поэтому ориентироваться на эти показатели стоит с большой осторожностью.
