Генетические исследования при раке молочной железы

Предрасполагающие к развитию онкозаболеваний мутации могут наследоваться — передаваться от родителей детям. При раке молочной железы врожденные генетические поломки встречаются примерно в 1 случае из 10. 

Какие гены отвечают за наследственный рак молочной железы?

Наиболее часто мутации, ответственные за наследственные формы рака молочной железы, находятся в генах BRCA 1 и 2. BReast CAncer — ген рака молочной железы. Он выявляется примерно у 3% пациентов с раком молочной железы, чаще у пациентов с тройным негативным раком молочной железы.

Есть два типа мутаций:

1. Соматические (ненаследственные) — возникают в клетках опухоли. Эти мутации отсутствуют в здоровых клетках организма и могут быть выявлены только при тестировании ткани самой опухоли.
2. Герминальные (наследственные) — встречаются в клетках всего организма и передаются от родителей детям. Такие мутации могут быть выявлены как в самой опухоли, так и в любых других тканях, в том числе в крови или в эпителии слизистой оболочки щеки (буккальный эпителий).

При раке молочной железы подавляющее большинство мутаций в генах BRCA — герминальные.

Есть и другие мутации, более редкие, способные повысить риск возникновения опухолей молочной железы. В том числе:

• PALB2
• STK11
• CHEK2
• CDH1
• BRIP1
• PTEN.

Рутинно на их выявление не тестируют. Анализ выполняется по назначению врача.

Кому показано генетическое тестирование для выявления мутаций в генах BRCA?

Тестирование рекомендуется в следующих случаях:

• рак молочной железы в возрасте до 50 лет;
• тройной негативный рак молочной железы в возрасте до 60 лет;
• два и более случаев рака молочной железы, первый из которых диагностирован до 50 лет;
• рак груди у мужчин;
• рак молочной железы в любом возрасте, если у родственника был выявлен рак молочной железы до 50 лет или, в любом возрасте, — метастатический рак простаты, рак яичников, поджелудочной железы.

На риск наличия наследственных мутаций также указывают:

• родственник с диагностированным наследственным раком молочной железы;
• два случая рака молочной железы у родственников первой линии (мама, сестра, дочь), если хотя бы один из них диагностирован до 50 лет;
• три и более случаев рака молочной железы у родственников первой или второй линии родства вне зависимости от возраста;
• случаи рака и молочной железы, и яичников у родственника первой или второй линии родства;
• родственник первой линии с раком обеих молочных желез;
• два и более случаев рака яичников у родственников первой или второй линии родства;
• рак груди у родственника мужского пола.

Какие существуют варианты теста?

Основные тесты для выявления мутаций в генах BRCA:

• ПЦР — полимеразная цепная реакция,
• тест NGS — next generation sequencing — секвенирование следующего поколения.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

В ходе этого теста проверяются 5-8 участков генов BRCA 1 и 2, ответственных за большинство случаев мутаций в них. На этих участках локализованы 85% мутаций генов BRCA в славянской популяции.

Плюсы ПЦР — метод доступен (намного дешевле, чем тест NGS) и выполняется значительно быстрее.

Главный минус — проверяется наличие мутаций только в участках гена, где они встречаются чаще всего. Более редкие мутации могут быть пропущены. К тому же, участки наиболее частых мутаций варьируют у разных народов и эта панель может не соответствовать самым частым мутациям некоторых национальностей.

Для ПЦР-теста используют кровь или буккальный эпителий. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Среднее время выполнения — 7-10 дней.

Next Generation Sequencing (NGS) — секвенирование следующего поколения

Слово «секвенирование» произошло от англ. sequence — последовательность. ДНК состоит из последовательности генов. Секвенировать ДНК – значит прочитать эту последовательность.

Во время теста “считывается” вся область анализируемых генов. Непрерывное, а не выборочное, считывание позволяет выявить все имеющиеся мутации.

Лаборатория может секвенировать:

• геном (полногеномное секвенирование);
• экзом (полноэкзомное секвенирование);
• группы генов — генные панели (если генов много — мультигенные панели);
• отдельные гены.

Работе врача помогают секвенирование отдельных генов и генные панели. Полноэкзомное секвенирование оправдано в клинике для поиска наследственных поломок, а также если другие тесты NGS не дали нужной информации. Исследование генома, как правило, — прерогатива науки.

Где сделать NGS?

В Москве исследование доступно в лабораториях (в рамках ОМС исследование NGS проводится после получения отрицательного результата ПЦР-теста):

• Московской городской больницы № 62,
• МКНЦ имени А.С. Логинова,
• НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина.

В других крупных городах работают лаборатории, занимающиеся отправкой материала для исследования в Москву.

Исследование проводится с использованием реагентов панели «Соло-тест АBC». Вместе с BRCA1/2 в нее включены еще два гена со схожими функциями. Исследование доступно также для пациентов с раком яичников, раком поджелудочной железы и простаты. Лечащий доктор может направить пациента в лаборатории напрямую (с направлением по форме 057у) или через программу Российского общества клинической онкологии. Среднее время выполнения NGS — примерно полтора месяца.

Главное достоинство NGS — возможность выявить любые мутации в генах BRCA1/2. То есть дополнительно к определяемым в ПЦР еще примерно 15% мутаций.

Минусы — высокая стоимость, малая распространенность, длительность выполнения.

Для этого теста используют кровь, буккальный эпителий, ткань опухоли. Специальной подготовки к исследованию также не требуется.

Среднее время выполнения — примерно 1,5 месяца. 

Какие могут быть получены результаты при проведении молекулярно-генетического анализа?

• Мутаций не выявлено — значит, либо мутаций в этом гене нет совсем, либо отсутствуют определяемые использованным тестом.
• Выявлена мутация — в гене есть какая-то поломка и эта поломка могла привести к развитию опухоли, либо риск развития опухоли в будущем повышен. Мутации имеют разную клиническую значимость: при некоторых мутациях опухоли возникают чаще.

В среднем наличие мутации BRCA повышает риск развития рака молочной железы в 2 раза. Но существуют мутации BRCA, никак не влияющие на риск, а есть повышающие его в 3 и более раза.

Для обсуждения риска при выявлении мутации нужно обратиться к медицинскому генетику.

Что такое вариант с неизвестной клинической значимостью?

Иногда выявляются мутации с неизвестной клинической значимостью. Это значит, что мутация есть, но неизвестно, насколько она повышает риск онкологической патологии и насколько влияет на течение заболевания.

Неопределенный результат может быть связан с тем, что мутация очень редко встречается и сложно отследить, насколько часто при этом возникают те или иные опухоли.

В такой ситуации медицинский генетик может предположить риски, оценив их уровень при похожих мутациях, например, при поломках в примерно этом же участке гена.

Выводы

• Развитие некоторых опухолей молочной железы вызвано генетической “поломкой” – мутацией.
• Мутации бывают герминальные (наследственные) и соматические (ненаследственные)/
• Для рака молочной железы наиболее значимые мутации происходят в генах BRCA 1,2, но есть и более редкие варианты. 
• Не всем пациентам необходимо выполнять тест на наличие мутации в генах BRCA 1,2, для назначения тестов существуют четкие критерии.
• Не все мутации в генах BRCA 1,2 влияют на риск развития рака молочной железы. 
• Тестирование на поиск мутаций выполняется 2-мя методами: ПЦР и NGS.
• Тестирование возможно выполнить по ОМС.

Что еще почитать?

• Рекомендации для пациентов с раком молочной железы от NCCN (на английском языке, про генетическое тестирование - стр.: 23-24).
• Статья про BRCA-мутацию на сайте ассоциации онкологических пациентов “Здравствуй!” (на русском языке).
• Сайт программы Российского общества клинической онкологии, направленной на увеличение доступности генетического тестирования для онкологических пациентов (на русском языке). 
• Видеолекция школы пациентов НМИЦ онкологии им. Блохина, посвященная BRCA-ассоциированному раку молочной железы.