Появление иммунотерапии глобально изменило подходы к лечению множества злокачественных опухолей, а в 2018 году ученым, чьи работы послужили основой современной иммунотерапии, была присуждена Нобелевская премия. Подробнее об этом виде лечения можно прочитать здесь.
Тем не менее, несмотря на свой ошеломительный успех в ряде случаев, иммунотерапия показана далеко не всем пациентам. При раке молочной железы данный вид лечения в основном может быть применен при условии выявления определенных биомаркеров. Такими биомаркерами для назначения иммунотерапии являются высокий уровень мутационной нагрузки (tumor mutational burden, TMB), наличие микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефицита системы репарации неспаренных оснований ДНК (dMMR), а также высокий уровень экспрессии PD-L1. Данные молекулярные события могут быть выявлены в опухоли с помощью молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований. Частота встречаемости этих биомаркеров при раке молочной железы не столь высока.
Высокий уровень мутационной нагрузки, расцениваемый как ≥10 мутаций/Мб, встречается примерно у 5% пациентов с раком молочной железы. Повышенная экспрессия PD-L1 (CPS ≥10) среди всех фенотипов рака молочной железы чаще всего встречается при трижды негативном подтипе (около 38%). Наиболее редко встречается рак молочной железы с высоким уровнем микросателлитной нестабильности MSI-H. Так, было проанализировано 6718 пациентов с метастатическим раком молочной железы, и среди них высокий уровень микросателлитной нестабильности был выявлен лишь у 42 (0,63%).
Чаще всего при наличии показаний иммунотерапия применяется при распространенной стадии рака молочной железы (при наличии отдаленных метастазов). Тем не менее, по результатам исследования KEYNOTE-522 нашлось место для применения иммунотерапии и на более ранних стадиях данного заболевания. Например, в случае II-III стадии трижды негативного рака молочной железы допустимо применение неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии паклитакселом и карбоплатином в комбинации с иммунотерапией пембролизумабом. Кроме того, предлагается продолжение лечения пембролизумабом и на послеоперационном этапе. Было продемонстрировано, что добавление иммунотерапии к химиопрепаратам на предоперационном этапе значительно улучшает ответ опухоли на лечение, а это в свою очередь связано с уменьшением рисков рецидива заболевания. В российских клинических рекомендациях в настоящее время данное показание отсутствует.
Какие препараты используются?
Для иммунотерапии рака молочной железы могут быть использованы следующие препараты:
Пембролизумаб – одобрен для использования у пациентов, ранее получавших как минимум одну линию лекарственной терапии и для которых больше не существует стандартных опций лечения. Обязательным условием является наличие высокого уровня мутационной нагрузки (tumor mutational burden, TMB), микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефицита системы репарации неспаренных оснований ДНК (dMMR). Также на основании результатов исследования KEYNOTE-355 пембролизумаб может применяться в комбинации с химиотерапией в качестве первой линии лечения пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим трижды негативным раком молочной железы. Кроме того, как уже было упомянуто выше, возможно использование данного препарата в комбинации с химиотерапией у пациентов с II-III стадией трижды негативного рака молочной железы.
Достарлимаб (не зарегистрирован в РФ) - так же, как и Пембролизумаб, одобрен для лечения пациентов, которым стандартная терапия больше не помогает. Для назначения необходимо выявление MSI-H или dMMR.
Атезолизумаб - применяется в комбинации с наб-паклитакселом в качестве первой линии лечения пациентов с трижды негативным раком молочной железы c повышенной экспрессией PD-L1 (CPS ≥10). Но тут не все однозначно. Изначально данная комбинация получила ускоренное одобрение FDA (U.S. Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) на основании положительных результатов исследования IMpassion130. Однако примерно через 2,5 года одобрение было отозвано в связи с появлением результатов исследования IMpassion 131, в котором эффективность этой схемы лечения оказалась не такой впечатляющей. Тем не менее, комбинация атезолизумаба и наб-паклитаксела все еще осталась в российских клинических рекомендациях в качестве опции первой линии лечения пациентов с трижды негативным раком молочной железы c повышенной экспрессией PD-L1.
Насколько иммунотерапия доступна в России?
Препараты пембролизумаб и атезолизумаб зарегистрированы в РФ и присутствуют в клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России, поэтому их использование доступно для российских пациентов. К сожалению, в связи с высокой стоимостью этих препаратов они имеются в наличии далеко не в каждой клинике. Кроме того, пембролизумаб включен в перечень потенциально дефектурных лекарств по решению межведомственной комиссии Минздрава. Но, несмотря на все препятствия, в части клиник препараты все еще доступны, в том числе по ОМС, поэтому каждую конкретную ситуацию желательно обсуждать с онкологом.
Выводы
- Иммунотерапия может применяться для лечения пациентов с раком молочной железы, однако показания для ее назначения весьма ограничены.
- Для назначения иммунотерапии необходимо выявление таких биомаркеров, как MSI-H, dMMR, высокий уровень TMB или же повышенная экспрессия PD-L1.
- При иммунотерапии рака молочной железы могут применяться препараты пембролизумаб, достарлимаб или атезолизумаб.
- Лечение доступно в России, в том числе по ОМС, но есть нюансы.
Что еще почитать?
- Статья по иммунотерапии при раке молочной железы в блоге компании ONCOGENOTEST (на русском языке).
- Статья по иммунотерапии рака молочной железы на сайте Американского общества рака (на английском языке).
- Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии ESMO для пациентов по побочным эффектам иммунотерапии и их лечению (на английском языке).
