Рак мочевого пузыря
Написать в Просто спросить

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

17 августа 2024

Все опухоли  мочевого пузыря можно разделить на подтипы в зависимости от распространенности заболевания:

  • мышечно-неинвазивный рак,

  • мышечно-инвазивный рак,

  • метастатический рак.

Для каждого из этих подтипов применяются разные подходы к лечению, которые нацелены на максимально возможное улучшение состояния пациента в зависимости от этапа заболевания.

В этой статье пойдет речь о мышечно-инвазивном раке.

Что такое мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря?

Мышечно-инвазивный неметастатический рак мочевого пузыря — это опухоль, ограниченная мочевым пузырем и проникающая до его мышечного слоя или глубже. Такое распространение соответствует размеру опухоли от T2 до Т4а  без поражения или с незначительным поражением регионарных лимфатических узлов (N0-1). Ниже в статье обсуждается мышечно-инвазивный рак без отдаленных метастазов (о метастатическом раке можно почитать здесь).

Стадии_стенка_мочевого_пузыря.jpg

Как лечат мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря?

Радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря) на сегодняшний день является стандартом лечения такого заболевания. Она выполняется только при отсутствии противопоказаний к операции. Часто хирургическое лечение дополняется химиотерапией перед операцией.

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Цель лекарственного лечения перед операцией — уменьшить опухоль и тем самым “понизить” стадию. Также неоадьювантная химиотерапия позволяет воздействовать на микрометастазы, которые еще не видны при рентгенологических обследованиях, так как они очень малы.

Предоперационную химиотерапию проводят всем пациентам с мышечно-инвазивным раком, если нет противопоказаний. Такой подход является более эффективным для улучшения результатов лечения.

Химиотерапия по схеме ddMVAC

Эта схема — наиболее предпочтительный вариант предоперационной терапии. Она состоит из следующих химиопрепаратов:

Такая терапия часто сопровождается побочными эффектами:

  • тошнота и рвота — в 77% случаев, ее профилактика и лечение состоит в применении противорвотных средств;

  • алопеция (выпадение волос) — в 68% случаев;

  • снижение лейкоцитов — в 68% случаев, профилактика проводится с помощью гранулоцитарных колониестимулирующих факторов;

  • снижение тромбоцитов — в 38% случаев;

  • оральный мукозит (воспаление слизистой оболочки ротовой полости) — в 28% случаев;

  • периферическая нейропатия (повреждение нервных окончаний) — в 14% случаев;

  • почечная недостаточность — у 6% пациентов.

Важно подчеркнуть, что схема ddMVAC применяется в более интенсивном режиме (по сравнению с классической схемой MVAC), с сокращенным интервалом между введениями лекарств. Внутривенные введения проводятся в первый и второй дни 14-дневного цикла (а не 28-дневного, как в стандартной схеме). Такой подход более эффективен, но и более токсичен. Поэтому его нельзя применять у ослабленных пациентов, чье состояние оценивается по шкале ECOG на два балла и выше. 

Химиотерапия по схеме цисплатин + гемцитабин (GC/GP)

В этой схеме противоопухолевое действие цисплатина усиливается гемцитабином для получения лучшего результата. Эта схема также эффективна в качестве неоадъювантной (перед операцией).

Очень важно отметить, что цисплатин токсичен для почек, органа слуха и нервных окончаний. Поэтому существуют четкие критерии, когда можно назначить этот препарат, а когда нет. Нельзя назначать цисплатин, если:

  • ослаблено общее состояние (ECOG более 1 балла);

  • снижена функция почек (клиренс креатинина — объем крови, который фильтруют почки, рассчитанный по фильтрации выводимого креатинина, — менее 60 мл/мин); 

  • наблюдается потеря слуха или периферическая нейропатия выше второй степени (состояния, когда слух уже снижен, однако еще не требуется коррекция; для измерения остроты слуха применяется аудиограмма, которую проводит ЛОР-врач);

  • есть тяжелая сердечная недостаточность (III–IV класс по NYHA — когда симптомы сердечной недостаточности появляются при незначительной бытовой физической активности или даже в покое).

Если пациенту нельзя назначить цисплатин (то есть ни схема ddMVAC, ни схема GC/GP ему не подходят), то рассматриваются альтернативные варианты: 

1. Выполнение операции (цистэктомии);

2. Химиолучевое лечение в составе тримодального подхода: трансуретральная резекция + лучевая терапия + химиотерапия).

Какая из схем более эффективна?

Недавно опубликованные данные показали превосходство схемы ddMVAC в достижении более длительного периода без рецидива после операции. При этом по некоторым данным схема гемцитабин + цисплатин по общей выживаемости ей не уступает и является предпочтительным вариантом для тех, у кого есть противопоказания для более “тяжелой” схемы ddMVAC.

Как долго проводится лечение?

Длительность лечения по схеме ddMVAC составляет от 6 до 12 недель (3-6 циклов). Количество циклов определяется тем, насколько эффективно действует химиотерапия, и насколько хорошо пациент переносит лечение.

Если используется химиотерапия по схеме цисплатин + гемцитабин, то проводится 4 цикла лечения (цикл может быть как 21-дневным, так и 28-дневным — оба варианта равны по эффективности).

Как оценивается эффективность терапии?

Каждые 2-3 цикла терапии проводится рентгенологическое обследование (КТ или МРТ — в зависимости от того, какое исследование было выполнено перед началом терапии).

Послеоперационная (адъювантная) терапия

До недавнего времени этот вид терапии не являлся предпочтительным, так как его польза не была подтверждена данными исследований. Однако с внедрением иммунотерапии многое изменилось.

Исследование CheckMate 274 показало преимущество применения ниволумаба после операции по сравнению с наблюдением — у тех пациентов, кому проводилась неоадъювантная терапия. Максимальная эффективность наблюдалась у пациентов с положительной экспрессией PD-L1 (PD-L1≥1).

Если по каким-то причинам предоперационная терапия не проводилась, то для пациентов с высоким риском рецидива следует рассмотреть возможность назначения химиотерапии (по тем же схемам: ddMVAC или цисплатин + гемцитабин, и с той же продолжительностью). Такая тактика лечения увеличивает 5-летнюю общую выживаемость на 6%.

В группу высокого риска рецидива входят случаи:

  • опухолей с глубокой инвазией в стенку мочевого пузыря или за ее пределы (pT3-T4);

  • с наличием лимфатических узлов, пораженных опухолью (pN+).

Можно ли сразу сделать операцию?

Согласно рекомендациям, такой подход не является предпочтительным. Однако при противопоказаниях к химиотерапии цисплатином операция выполняется сразу.

Выводы
  • Основной метод лечения мышечно-инвазивного неметастатического рака мочевого пузыря — радикальная цистэктомия.

  • Для достижения лучшего результата перед операцией проводится химиотерапия (при отсутствии противопоказаний к ней).

  • Для снижения риска рецидива после операции может быть назначена иммунотерапия.

Что еще почитать?

Обратитесь к врачу

Наши статьи написаны с учетом принципов доказательной медицины. При подготовке материалов мы обращаемся за консультациями к практикующим врачам и ссылаемся на авторитетные источники. Однако все наши тексты носят рекомендательный характер и не заменяют визит к специалисту.

Поддержать выпуск новых статей на Онко Вики

В 2023 году больше 670 000 жителей России узнали, что болеют раком. Человек с онкологическим диагнозом и его близкие нуждаются в достоверной и понятной информации, которая собрана в одном месте. Это помогает сберечь самое ценное — время и силы. Онко Вики — это онлайн-энциклопедия, которая уже сейчас содержит подробную информацию о заболеваниях 18 органов и систем и даёт ответы на общие вопросы про рак у детей и взрослых. Ежемесячно сайт посещает 85 000 человек. Над энциклопедией работает большая команда практикующих врачей-онкологов, редакторов, иллюстраторов и разработчиков. Онко Вики существует на благотворительные пожертвования. Сейчас мы собираем средства на подготовку разделов об опухолях головы и шеи — вы можете помочь проекту и оформить разовое или ежемесячное пожертвование. Спасибо!