Методы и тактики лечения нейроэндокринных опухолей

Ведущими в лечении нейроэндокринных опухолей являются хирургический и лекарственный методы. Определенную роль играет и лучевая терапия. 

Факторы, влияющие на выбор лечения

Стратегию лечения выстраивает онкологический консилиум. Принимаемое решение зависит от гистологической формы, места возникновения опухоли, стадии заболевания и общего состояния пациента.

Гистологическое заключение, подготовленное врачом-патологом после взятия материала опухоли, позволяет ответить на вопрос о степени злокачественности новообразования. 

Степень злокачественности определяется уровнем дифференцировки опухолевых клеток. Новообразование может быть:

• высокодифференцированным – в котором опухолевые клетки очень похожи на здоровые (и тогда речь будет идти о нейроэндокринной опухоли – NET, neuroendocrine tumor, G1-G3);
• низкодифференцированным – в котором клетки сильно отличаются от здоровых и ведут себя гораздо агрессивнее (при таком сценарии речь идёт о нейроэндокринном раке – NEC, neuroendocrine carcinoma).

От этого напрямую зависит выбор метода лечения. NET-опухоли, как правило, растут медленно, и их прогноз более благоприятен. NEC-опухоли, напротив, характеризуются более агрессивным течением и высокой склонностью к метастазированию, что требует соответствующего подхода в лечении. 

Хирургия является предпочтительным методом при локализованном (в том числе, при случайно обнаруженных при эндоскопии очагов опухоли in situ) и местно-распространенном опухолевом процессе. Более того, операция обязательна вне зависимости от размера опухоли в случае, если опухоль проявляет гормональную активность. Признаками такой активности могут стать тягостные для пациента симптомы карциноидного синдрома. В этом случае перед операцией проводится лекарственное лечение.

Консервативное лечение без хирургического вмешательства может быть предпочтительно для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, когда нейроэндокринная опухоль была выявлена случайно. 

Лекарственное лечение применяется для облегчения симптомов и для контроля роста опухоли. В зависимости от гистологического типа опухоли (NET или NEC) и общего состояния пациента применяются гормонотерапия аналогами соматостатина, таргетная терапия и химиотерапия – по отдельности или в различных сочетаниях.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение играет важную роль для пациентов, у которых распространенность процесса позволяет безопасно и полноценно удалить опухоль (резектабельный рак). Его применяют для контроля роста опухоли и для облегчения симптомов, вызванных заболеванием.

Также возможно хирургическое лечение: 

• местных рецидивов, 
• отдаленных резектабельных метастазов,
• опухоли, которая ранее была нерезектабельной и стала потенциально резектабельной в результате лекарственного лечения.

Для уменьшения проявлений карциноидного синдрома и предотвращения осложнений (например, кишечной непроходимости) при метастатическом процессе возможно проведение паллиативных операций (циторедукций). 

Карциноидный синдром – это наиболее частый гормональный синдром при нейроэндокринных опухолях. Он может проявляться очень по-разному и зачастую ошибочно принимается за другие заболевания. Его симптомами могут быть: диарея, приливы, боли в животе или спине, кашель и одышка, тошнота и рвота.

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение при нейроэндокринных неоплазиях направлено на контроль роста опухоли и контроль симптомов.

Для нейроэндокринных высокодифференцированных опухолей (NET) стандартом первой линии лечения является применение аналогов соматостатина. К ним относятся такие препараты как октреотид и ланреотид. 

Для контроля рефрактерных симптомов (например, для лечения диареи тяжелой степени) к аналогами соматостатина могут быть добавлены альфа-интерферон или телотристат этил.

При некоторых видах нейроэндокринных опухолей врач может рекомендовать ингибиторы протонной помпы – например, эзомепразол (в случае гастриномы и синдрома Золлингера-Эллисона) и диазоксид (в случае инсулиномы).

Таргетная терапия может быть добавлена к аналогам соматостатина для контроля роста высокодифференцированной опухоли (NET). По показаниям могут быть назначены такие группы препаратов как:

• ингибиторы mTOR (эверолимус, темзиролимус);
• мультикиназные ингибиторы тирозинкиназ (сунитиниб, пазопаниб).

В случае низкодифференцированного нейроэндокринного рака (NEC) для контроля роста опухоли применяют химиотерапию: как системную, так и локальную. Локальная химиотерапия применяется в виде химиоэмболизации очагов: просвет артерии, питающей опухоль, закрывается эмболизирующим материалом, содержащим противоопухолевый препарат. 

Чем быстрее растет опухоль, тем эффективнее химиотерапия. Она применяется как в самостоятельном режиме при метастатическом и нерезектабельном раке, так и после операции в случае резектабельного нейроэндокринного рака. Чаще всего назначаются режимы на основе препаратов платины.

Лучевая терапия

При нейроэндокринных опухолях применяются системная (то есть воздействующая на все очаги опухоли в организме) пептидная радионуклидная рецепторная терапия (PRRT) и локальные методы контроля (стереотаксическая лучевая терапия, SBRT). Помимо SBRT, также применяют и другие методы локального контроля опухолевых очагов – радиочастотную и микроволновую абляцию (подробнее о них читайте в статье о хирургическом лечении НЭО). Их рассматривают при невозможности хирургического удаления очагов.

Пептидная радионуклидная рецепторная терапия (PRRT) в комбинации с аналогами соматостатина проводится после операции пациентам с высоким риском рецидива. Она может применяться у пациентов с метастатической болезнью и достаточным количеством соматостатиновых рецепторов на поверхности клеток опухоли, которые определяют восприимчивость к такому лечению. Эта характеристика опухоли определяется с помощью предварительной ПЭТ-КТ. 

В ходе PRRT белок, подобный человеческому гормону соматостатину, комбинируется с небольшим количеством радиоактивного материала (радионуклида). Вместе они образуют радиопептид. При попадании в кровоток пациента этот радиопептид путешествует по организму и связывается с нейроэндокринными опухолевыми клетками, доставляя целевую высокую дозу радиации непосредственно в опухоль. Для такого применения одобрены лютеций-177 (Lu-177-DOTATATE) и актиний-225 (Ас-225-DOTATATE).

Противопоказанием к PRRT являются почечная недостаточность и нарушения кроветворения.

Выводы

• Метод лечения нейроэндокринных неоплазий зависит от гистологической формы опухоли (NET или NEC), а также от того, в каком органе она расположена, стадии заболевания и общего состояния пациента.
• Хирургическое вмешательство при локализованном и местно-распространенном опухолевом процессе является основным методом лечения.
• Различные виды лекарственного лечения применяется как для контроля симптомов карциноидного синдрома, так и для контроля роста опухоли.
• Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT) как новый метод системной лучевой терапии все прочнее входит в стандарты лечения метастатических нейроэндокринных опухолей.

Что еще почитать?

• Рекомендации ESMO по лечению нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта (на английском языке).
• Обзор принципов лечения карциноидного синдрома от MSD (на русском языке).
• Обзор пептидной рецепторной радионуклидной терапии (PRRT) (на русском языке).