Диагностика нейроэндокринных опухолей

Порядок диагностики нейроэндокринных опухолей (НЭО) зависит от того, где возникла первичная опухоль. Так как нейроэндокринные клетки, из которых развивается новообразование, встречаются в разных органах, опухоль может развиться в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, легких. Реже поражаются щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники, тимус, яичники, гипофиз.

Основные задачи диагностики:

• определение типа опухоли и ее характеристик (степени злокачественности, наличие мутаций и т.д.)
• оценка распространения заболевания с определением стадии. 

Используют как инвазивные, так и неинвазивные (визуализационные) методы диагностики.

Инвазивные методы диагностики 

Инвазивными методами диагностики называют процедуры с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. В организм вводятся специальные приборы или инструменты, с помощью которых можно также взять ткань опухоли для исследования. 

Если нейроэндокринная опухоль возникла в желудочно-кишечном тракте, легких, теле матки, мочевом пузыре, применяют эндоскопические методы исследования (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, гистероскопия), которые позволяют не только определить место развития опухоли, оценить ее распространенность, но и выполнить биопсию (получить кусочек ткани для последующего исследования под микроскопом). О том, как подготовиться к гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии и т.д., читайте здесь. 

При поражении поджелудочной железы и печени биопсию проводят через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ. Также она может быть выполнена во время эндоскопического ультразвукового исследования специальным оптическим прибором (эндоскопом), на на конце которого, кроме камеры, есть ультразвуковой датчик. С его помощью через стенку других органов (желудка, двенадцатиперстной кишки) можно увидеть поджелудочную железу и печень. На конце эндоскопа расположен канал для инструментов, в него вводится игла, которой и выполняется биопсия.

Если нейроэндокринная опухоль располагается близко к грудной стенке, забор материала возможен с помощью трансторакальной пункции (прокол опухоли через грудную клетку под контролем КТ или УЗИ). 

В некоторых случаях гистологический материал можно получить только во время операции. Это часто бывает при опухолях надпочечника (на стадиях, когда нет метастазов в другие органы), потому что биопсия таких новообразований связана с высоким риском осложнений.

Материал, полученный при биопсии, исследуют под микроскопом для определения гистологического типа опухоли. Также выполняют иммуногистохимическое исследование, при котором определяется grade опухоли (степень злокачественности, обозначается как G), устанавливается наличие или отсутствие рецепторов соматостатина (SSTR). Все эти параметры помогают в дальнейшем онкологу определить оптимальную тактику лечения. Подробнее о том, что означают данные гистологического заключения при НЭО, читайте здесь. 

Визуализационные методы диагностики

Медицинская визуализация —  это набор методов получения изображения внутреннего строения тела. В отличие от инвазивной диагностики, методы визуализации не подразумевают нарушения кожи и слизистых. К ним относятся УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ с различными радиофармпрепаратами (РФП), сцинтиграфия.

Суть ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) заключается в том, что в организм внутривенно вводят радиоактивные вещества и затем оценивают очаги их максимального накопления. Эти вещества накапливаются преимущественно в тканях, которые хорошо снабжаются кровью, либо в клетках, накапливающих их избирательно, что позволяет выявлять опухолевые очаги.

В диагностике нейроэндокринных опухолей используют соматостатин-рецепторную ПЭТ-КТ. В 50-90% случаев на поверхности клеток НЭО наблюдается значительное увеличение количества соматостатиновых рецепторов (рецепторов, служащих местом связывания с гормоном соматостатином). Именно этот факт и используют для диагностики, применяя вещество, которое аналогично соматостатину связывается с нужными рецепторами. 

Для диагностики НЭО используется ПЭТ-КТ с  различными радиофармпрепаратами (РФП), меченными галлием 68. Их применяют для разных подтипов соматостатиновых рецепторов. Наиболее универсальным радиофармпрепаратом для диагностики НЭО является 68Ga-DOTA-TATE.

Существуют и другие методы визуализации на основе способности НЭО накапливать определенные вещества. Например, при феохромоцитоме и параганглиоме может использоваться сцинтиграфия с йобенгуаном (123I-MIBG) либо ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой (F-ФДГ), которая обладает большей чувствительностью при метастатической болезни по сравнению со сцинтиграфией с 123I-MIBG. 

Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может использоваться при низкодифференцированных нейроэндокринных опухолях, однако  при высокодифференцированных она малоинформативна. 

О том, как подготовиться к КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, можно прочитать здесь.

Лабораторные методы диагностики

При диагностики нейроэндокринных опухолей рекомендовано определять онкомаркеры, которые может выделять опухоль. Некоторые НЭО выделяют гормоны. Например, инсулинома продуцирует гормон инсулин, гастринома — гормон гастрин.

Чаще всего используются биохимические маркеры (хромогранин А, серотонин и  5-ГИУК). 

Серотонин и 5-ГИУК (продукт распада серотонина) – это маркеры, ассоциированные с карциноидным синдромом, часто встречающимся при нейроэндокринных опухолях. Cеротонин — это один из гормонов, который могут вырабатывать НЭО. Его избыточное выделение может вызывать одышку и диарею.

Определение 5-ГИУК является более информативным, чем определение уровня серотонина в крови, поскольку на уровень 5-ГИУК меньше влияют суточные биоритмы и психологическое состояние пациента при взятии крови. Длительное повышение 5-ГИУК более 75 мкмоль/сутки увеличивает вероятность поражения сердца. 

Хромогранин А — универсальный биологический маркер, он меньше, чем 5-ГИУК, зависит от секреции серотонина и обладает более высокой чувствительностью. Уровень хромогранина А может быть критерием эффективности лечения НЭО и отражать степень прогрессирования заболевания.

Важно: повышение уровня онкомаркеров не всегда говорит о наличии онкологического заболевания, а низкий уровень — об отсутствии онкологии. Поэтому лабораторные исследования назначают в дополнение к другим методам диагностики.

Как уже было упомянуто выше, некоторые нейроэндокринные опухоли сопровождаются карциноидным синдромом. Он проявляется покраснением кожи,одышкой,  болями и спазмами в животе, поносом и опасен тем, что может вызвать поражение сердца с развитием сердечной недостаточности. Поэтому при подозрении на наличие карциноидного синдрома рекомендуется, помимо стандартных исследований, обследовать сердце. Нужно выполнить анализ крови на NT-proBNP (мозговой натрийуретический гормон – его высокий уровень свидетельствует о поражении сердца) и эхокардиографию. 

Как подготовиться к сдаче анализов?

Анализы на хромогранин А, серотонин и другие маркеры очень вариабельны. Их уровень может зависеть от разных состояний, в том числе и неопухолевой природы. Поэтому при сдаче биохимических маркеров важно правильно подготовиться:

• За несколько дней до сдачи крови на исследование необходимо исключить из рациона бананы, ананасы, сыр, крепкий кофе и чай, продукты, содержащие ванилин. 
• За 24 часа до теста отказаться от алкоголя и интенсивных физических нагрузок.
• За 8 часов до взятия крови прекратить прием пищи и напитков, можно пить негазированную воду. Накануне исследования лучше поужинать легкой нежирной пищей.
• Кровь следует сдавать натощак с 8 до 11 часов утра. В течение дня показатели крови могут существенно меняться, результат утреннего анализа — самый достоверный.
• За 1–2 часа до анализа желательно не курить, избегать стресса и физического напряжения (бег, быстрый подъем по лестнице).
• За 15 минут до взятия крови рекомендуется немного отдохнуть: посидеть, отдышаться и успокоиться.

Преимущества и недостатки каждого метода

Для обнаружения, локализации и стадирования опухоли используются МРТ, КТ и УЗИ. Исследования КТ и МРТ превосходят УЗИ в обнаружении и характеристике опухолей. МРТ более чувствительна, чем КТ, при визуализации небольших метастазов в печени и периферических нейроэндокринных опухолей.

Преимущество соматостатин-рецепторной ПЭТ-КТ, сцинтиграфии рецепторов соматостатина над КТ и МРТ в том, что они позволяют получить изображение всего тела и выявить метастатическое заболевание, особенно за пределами первичной опухоли. Обычно рекомендуется пациентам с распространенными нейроэндокринными опухолями (на 3-4 стадии заболевания) как дополнение к обычной визуализации. Также оценка экспрессии рецепторов соматостатина (их наличия или отсутствия) может предсказывать клинический ответ на терапию аналогами соматостатина (октреотид и ланреотид), а также радиолигандную терапию пептидными рецепторами. Однако существуют клинические ситуации, при которых чувствительность ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-TATE и 68Ga-DOTA-NOC низкая. Чаще всего это встречается при низкодифференцированных опухолях с высокой степенью злокачественности (G3). В этих случаях целесообразно проведение исследования с другим радиофармпрепаратом –ПЭТ- КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). 

Что еще почитать?

 Рекомендации NCCN для пациентов по НЭО (на английском языке).