Способы введения препаратов

Какие способы введения препаратов существуют? 

Введение лекарственных препаратов в онкологии может осуществляться внутривенно (в/в), внутримышечно (в/м), подкожно (п/к) и внутрь. Способ зависит от конкретного препарата, необходимого для лечения пациента.

Большинство химиотерапевтических и иммунотерапевтических средств требуют внутривенного введения. Подкожно (гозерелин) и внутримышечно (фулвестрант) вводятся некоторые гормональные препараты. Внутрь употребляются таблетированные (капецитабин, тамоксифен, ингибиторы ароматазы - летрозол, анастрозол, таргетные препараты - осимертиниб, регорафениб и т.д.) или капсульные (энзалутамид) формы лекарственных препаратов.

Когда проводится введение в периферические вены? 

Лекарства вводятся в периферические и центральные вены. Периферические вены - это сосуды, которые располагаются неглубоко на конечностях, обычно их видно при осмотре. Центральные - это вены, недоступные простому визуальному осмотру, - подключичная, внутренняя яремная. Введение препаратов в центральные вены предпочтительнее из-за меньшего риска развития осложнений.  Введение через периферические вены допустимо в случае, если предполагается:

• ограниченное число циклов, 
• сами инфузии не являются длительными, 
• препараты не обладают повреждающим действием на вены. 

Например, если предполагается, что лекарственная терапия ограничится 4 циклами без длительной инфузии препаратов (например, фторурацила в течение  24 или 46 часов), можно рассмотреть введение в периферические вены без установки порт-системы. Или если планируется иммунотерапия, во время которой  длительность процедуры составляет не более часа, а сами препараты не повреждают вены, также возможно введение лекарств через периферические вены. 

При необходимости введения препаратов, которые могут повредить периферические вены или связаны с высоким риском некроза (отмирания) при попадании препарата в  ткани, расположенные рядом с сосудом, лечащий врач предложит установить центральную венозную порт-систему. 

Чем может быть опасно введение препаратов в периферические вены? 

Опасность введения препаратов в периферические вены заключается в риске их попадания в окружающие ткани. Такая “утечка” может привести к реакции тканей: область повреждения становится твердой, опухает и краснеет. Для большинства препаратов эта реакция обратима. Однако некоторые лекарственные средства могут значительно повреждать окружающие ткани в случае попадания в них. Это приводит к болезненным ощущениям, появлению изъязвления или даже отмиранию участков ткани. При тяжелом поражении заживление может потребовать длительного времени, а иногда и хирургического вмешательства, что приводит к задержке лекарственного лечения.

Узнать о возможном повреждающем действии средств, которые планируется проводить внутривенно, можно у лечащего врача. 

Если во время процедуры пациент чувствует болезненность и замечает отечность в месте введения препарата, необходимо сразу сообщить медицинскому персоналу. 

Существуют также риски при длительных  (несколько часов или суток) внутривенных процедурах.  Введение препаратов через периферические вены не только неудобно для самого пациента, но и может спровоцировать инфицирование катетера при несоблюдении гигиены или травмировании, развитие флебита (воспаление вены). 

Что такое порт-система и центральный венозный катетер? 

Центральный доступ  удобнее и предпочтительнее для пациентов, которым показан длительный курс лечения или назначены химиопрепараты, способные повредить поверхностные вены.

Порт-система — это устройство длительного сосудистого доступа, имплантируемое под кожу. Оно состоит из камеры с мембраной, которую прокалывают специальной иглой (игла Губера) при введении препаратов. Катетер соединяет камеру с центральной веной. Установка порт-системы занимает от 15 минут, проводится под местным обезболиванием. Устройство располагается под кожей на передней грудной стенке, чуть ниже ключицы, а на месте имплантации остается небольшой шов.Снаружи отсутствуют какие-либо элементы системы, что сводит к минимуму риск ее повреждения в повседневной жизни пациента.

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой тонкую трубку, которую проводят в центральную вену под УЗИ-контролем. Один ее конец находится в вене, другой выходит наружу и фиксируется на коже пациента. Такой катетер является одноразовым, то есть после проведения цикла химиотерапии его удаляют. 

Когда показана установка порт-системы и ЦВК? 

Их установка показана, если:

• планируется длительный курс лечения;
• в состав лекарственной терапии входят препараты повреждающего действия (для вен и окружающих тканей);
• планируется длительное введение лекарственных средств (несколько часов или суток).

Даже при отсутствии вышеперечисленных условий установка возможна по желанию самого пациента.

По сути, большинство пациентов, которым требуется системная терапия, имеют одну или несколько причин для установки порт-системы. Поэтому, если есть возможность, предпочтительнее ее установить. 

Как и кем проводится установка? 

Установка систем центрального доступа проводится под местным обезболиванием (иногда под наркозом). Во время манипуляции пациент может чувствовать небольшой дискомфорт. Имплантацию порт-системы и установку центрального венозного катетера проводят специалисты, прошедшие специальную подготовку - хирурги, врачи-реаниматологи. Обычно в качестве вспомогательного инструмента используют УЗИ-навигацию. 

Какие осложнения бывают? 

Как и любое другое вмешательство, установка порт-системы или центрального венозного катетера имеет свои осложнения. К ним относятся:

• развитие пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости)
• кровотечение (из-за травмирования расположенного рядом сосуда)
• инфицирование.

Эти осложнения встречаются редко, однако стоит следить за следующими симптомами: боль в месте установки катетера, затрудненное дыхание, бледность кожных покровов. 

Как следить за порт-системой?

Порт-система устанавливается на длительное время (в зависимости от производителя и модели от 5 до 10 лет).  В промежутках между лечением, когда пациент не получает препараты, один раз в 4-6 недель нефункционирующее устройство нужно промывать. Если дальнейшая системная внутривенная терапия не планируется, порт-система может быть удалена.

Пациентам с установленной центральной венозной системой необходимо следить за появлением следующих симптомов:

• покраснение в месте установки
• отек в области катетера
• кровотечение или кровоподтеки
• болезненность при дотрагивании или без воздействия
• «подтекание» препаратов на кожу при введении.

Если пациент замечает какой-то из этих признаков, ему следует обратиться к своему лечащему врачу.

Выводы

• В онкологии лекарственные средства вводятся внутривенно (в/в), внутримышечно (в/м), подкожно (п/к) и принимаются внутрь.
• Введение препаратов через периферические вены допустимо в случае, если предполагается ограниченное число циклов, сами инфузии не являются длительными, препараты не обладают повреждающим действием на вены. 
• Опасность введения препаратов через периферические вены заключается в риске их попадания в окружающие ткани.
• Попадание некоторых лекарственных препаратов  в окружающие ткани может вызвать некроз.
• Центральный доступ удобнее и предпочтительнее для пациентов, которым показан длительный курс лечения или назначены химиопрепараты, способные повредить поверхностные вены. 
• Центральный доступ могут обеспечить порт-система или центральный венозный катетер. 
• Установка порт-системы или ЦВК проводится под местным обезболиванием специалистами, которые прошли соответствующее обучение.
• Порт-система достаточно проста в обращении и не требует значительных ограничений. Промывание устройства должно проводиться раз в 1-3 месяца.

Что еще почитать?

Имплантируемые порт-системы. Памятка для пациентов - памятки в формате PDF для пациентов.

Chemotherapy into your vein (intravenous chemotherapy)  - статья для пациентов от Cancer Research UK, организации по исследованию онкологических заболеваний (на английском языке). 

Установка венозной порт-системы для проведения химиотерапии - статья на сайте НМИЦ им.Н.Н. Петрова (на русском языке).