Биопсия – это инвазивная процедура, во время которой берутся образцы ткани опухоли для гистологического исследования. Она нужна, чтобы поставить диагноз и подобрать лечение.
Для биопсии печени чаще всего применяется биопсия с доступом через кожу (чрескожная). Во время нее специальная игла проводится через кожу под контролем УЗИ или КТ, чтобы получить материал для дальнейшего гистологического исследования.
Биопсия нужна для постановки и гистологического подтверждения диагноза рака печени. Полученный материал также направляется на молекулярно-генетические исследования. Результаты этих исследований позволяют спланировать дальнейшее лечение.
Рак печени может быть диагностирован и без инвазивного вмешательства – только на основании выполненной лучевой диагностики и анализов крови. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) биопсию можно не делать, когда по результатам визуализационных исследований нет сомнений, что это рак печени, и образование резектабельно (его технически можно удалить). Тогда для уточнения характеристик опухоли и планирования лечения будут использованы образцы тканей, полученные во время операции.
Показания к биопсии печени
Определить, кому требуется биопсия печени, помогает шкала LI-RADS. Она оценивает изменения на МРТ или КТ по специальным критериям. В зависимости от «набора» таких критериев новообразованию присваивается оценка от 1 до 5. Могут также использоваться буквенные обозначения, например: М – вероятно, злокачественное образование, но картина нетипична для рака печени.
Далеко не все учреждения обязательно включают в свое заключение эту шкалу, чаще она применяется в крупных онкоцентрах. Ее применение помогает врачам ориентироваться, нужно ли делать биопсию в каждом конкретном случае.
При оценке 1-3 биопсия обычно не требуется, так как эти образования скорее всего доброкачественные. При оценке 5, то есть когда по рентгенологической картине нет сомнений, что это именно рак печени, биопсию также можно не делать. Особенно если пациент находится в группе высокого риска (носители гепатита В, цирроз печени, случаи рака печени в семье).
Сложнее принять решение в промежуточных вариантах: если поражение органа расценено как LI-RADS 4 (вероятно, рак печени) или LI-RADS M (вероятно, злокачественное образование, но картина нетипична для рака печени). Тогда решение о проведении биопсии принимается мультидисциплинарной командой с учетом факторов риска, степени повышения онкомаркеров (СА 19-9, РЭА) и наличия подозрений на другой онкологический процесс.
Методы биопсии
”Золотым стандартом” является выполнение кор-биопсии (толстоигольной), то есть получение “столбика” ткани. Аспирационная биопсия (забор тонкой иглой материала для цитологического исследования, когда оцениваются отдельные клетки) не рекомендована ни российскими, ни зарубежными клиническими рекомендациями.
В отдельных ситуациях (например, при циррозе печени или при одновременном наличии другого образования в животе) биопсия печени может выполняться лапароскопически. При такой процедуре под общей анестезией (наркозом) на животе делается несколько небольших отверстий для ввода в них камеры и инструментов, которыми забирается кусочек материала.
Крайне редко для диагностики рака печени применяется трансюгулярная биопсия – через вены на шее.
Противопоказания
Противопоказания для биопсии, как и для любой другой манипуляции, могут быть относительными и абсолютными. При наличии абсолютных противопоказаний процедура не проводится, так как риски тяжелых осложнений слишком велики. К таким противопоказаниям относятся:
- неспособность пациента спокойно лежать во время процедуры;
- тяжелые нарушения свертывания крови;
- прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов за 7-10 дней до биопсии;
- внепеченочная обструкция (закупорка) желчных путей.
Относительные противопоказания определены менее четко. К ним относятся:
- асцит (жидкость в животе);
- гидроторакс справа (жидкость в грудной полости);
- инфекционный процесс в животе или груди справа;
- морбидное ожирение;
- гемофилия;
- амилоидоз.
Часть этих состояний могут быть скорректированы. При наличии жидкости ее, как правило, удаляют. Если подозревается инфекция, то сначала лечат ее. Другие состояния и их риски менее значимы по сравнению с необходимостью подтвердить диагноз.
Как проходит процедура биопсии
Во время процедуры пациент лежит на спине, правая рука заведена за голову. В начале врач прощупывает живот и постукивает по нему, определяя границы печени. Далее делается УЗИ или КТ – чтобы увидеть, где расположено новообразование.
Кожа живота обрабатывается антисептиком. Затем место вмешательства обезболивается местным анестетиком (лидокаином или новокаином) и делается маленький разрез, чтобы игла без затруднений прошла через кожу. После этого, ориентируясь на изображение на мониторе УЗИ или КТ, врач прокалывает переднюю брюшную стенку и проводит иглу через печень до новообразования.
Игла биопсийного пистолета «выстреливает», забирая столбик ткани. Сама биопсия длится буквально несколько секунд. Пока игла проходит внутрь и наружу, врач может попросить задержать дыхание. Одного столбика может оказаться недостаточно, или качество материала может не устроить врача, тогда манипуляция повторяется.
По окончании процедуры на место прокола накладывается стерильная повязка.
Как подготовиться к биопсии
В большинстве случаев для выполнения биопсии потребуется краткая госпитализация на сутки или двое. Перед самой процедурой может быть установлен периферический катетер (обычно в вену руки) – на случай, если понадобится введение лекарственных средств.
Перед биопсией обязательно нужно прекратить прием препаратов, повышающих риск кровотечения: таких как аспирин, кардиомагнил, варфарин. Также за 6-8 часов до биопсии не рекомендован прием пищи.
Необходимо сделать анализы крови для оценки противопоказаний, риска тяжелых осложнений и их потенциальных последствий. Врачу нужно оценить коагулограмму (способность крови сворачиваться), количество тромбоцитов в общем анализе крови (также влияют на свертывание), биохимический анализ (для оценки функции печени – если она снижена, это тоже повлияет на возможность развития серьезного кровотечения).
Профилактическая антибактериальная терапия не требуется, потому что частота развития инфекционных осложнений крайне мала.
Больно ли это?
Процедура может быть неприятной, во время нее могут появиться ощущение давления и болезненность. Однако место прокола обезболивается местным анестетиком, а в послеоперационном периоде назначаются анальгетики. В отдельных случаях возможно выполнение манипуляции под наркозом.
Какие бывают осложнения
Биопсия печени считается относительно безопасной процедурой. Тем не менее, как и у любого вмешательства, у нее бывают осложнения.
Боль в месте пункции. Как правило, это либо дискомфортное ощущение, либо такая боль, которая снимается обычными анальгетиками (кетопрофеном и т.д.). Эти симптомы отмечают у себя до 84% пациентов.
Кровотечение. Тяжелое кровотечение, требующее переливания крови, лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, случается в одном случае на 2500-10000 биопсий. Оно обычно происходит в течение 2-4 часов после вмешательства, но может произойти и позже. Именно поэтому после процедуры необходимо какое-то время провести в больнице, где быстро может быть оказана необходимая помощь.
Кровотечение, не требующее переливания крови, проявляющееся сильной болью, падением давления и повышением пульса, случается приблизительно в одном случае из 500.
Распространение раковых клеток по ходу биопсийного канала тоже является редким осложнением. Его частота – до 2.7% по данным крупного мета-анализа 1340 биопсий, а по более современным данным – менее 1%. В большинстве случаев оно никак не влияет на смертность от рака печени.
Риски смерти также крайне малы и составляют 9 случаев на 100000 манипуляций. Как правило, эти случаи становятся результатом тяжелого кровотечения.
Выводы
- Биопсия нужна для подтверждения диагноза рака печени и планирования его лечения.
- Когда по данным визуализационных обследований в диагнозе нет сомнения, биопсию можно не проводить.
- “Золотым стандартом” является чрескожная cor-биопсия под контролем УЗИ или КТ.
- Перед процедурой необходимо прекратить прием кроворазжижающих препаратов.
- Тяжелые осложнения после биопсии печени крайне редки.
Что еще почитать?
- Подробный обзор биопсии печени (на английском языке).
- Памятка для пациентов клиники Мейо (на английском языке).
- Видео со схематичным представлением выполнения процедуры под контролем КТ.