Как восстановить работу лимфатической системы после лечения рака молочной железы?

В подмышечной области находится 20-49 лимфатических узлов. Метастазы в них могут появиться:

  • при раке ближайшей молочной железы,
  • злокачественной опухоли в другой (контралатеральной) молочной железе,
  • лимфопролиферативных заболеваниях,
  • раке кожи,
  • меланоме,
  • опухоли легких. 

Если лимфатические узлы значительно изменены метастазами, осложнения могут случиться еще до начала лечения. .

Своевременно начатые и грамотно проводимые реабилитационные мероприятия могут снизить риски лимфатического отека и значительно улучшить функцию плеч. Большое значение имеет профилактическая реабилитация. Пациенту полезно заранее знать об объеме планируемого вмешательства, возможностях влияния на риски осложнений до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Как бороться с реактивным послеоперационным отеком?

После операции на молочной железе и регионарных лимфоузлах может появиться  припухлость кисти или всей руки на стороне операции. Это нормально, и обычно само проходит. Чтобы отек спадал скорее, надо:

  • Несколько раз в день поднимать руку выше уровня сердца, одновременно 10 раз медленно сжимая и разжимая кулак, если это не нарушает ограничения диапазона  движений. Это упражнение улучшает отток межклеточной и лимфатической жидкости.
  • Не надо держать руку поднятой прямо над головой слишком долго. От этого могут устать мышцы руки.
  • Несколько раз в день отводить руку в сторону и каждый раз стараться удерживать ее в таком положении около 20 минут. Для этого надо лечь на спину или сесть, положить руку на несколько подушек рядом с собой, чтобы она была выше уровня сердца.
  • Укладываясь спать на другой стороне, можно положить  руку со стороны операции перед собой на 1–2 подушки.

Если отек не проходит в течение 4–6 недель, необходимо связаться с оперирующим онкологом. 

Компрессионный рукав после операции всем пациенткам носить не нужно! Его используют только в случае УЖЕ развившегося отека и при планируемой физической нагрузке на оперированную сторону.

Как бороться с лимфостазом?

Лимфатический отек руки или лимфостаз - накопление лимфатической, богатой белками жидкости, в тканях из-за нарушения ее нормального оттока. Для выбора лечения этого осложнения и методов реабилитации важно проконсультироваться с лимфологами и реабилитологами. 

Заражение бета-гемолитическим стрептококком группы А на фоне лимфатического отека часто приводит к рожистому воспалению. При малейшем подозрении на рожу, появлении:

  • покраснения,
  • отека,
  • болезненности в руке,
  • повышения температуры, необходимо безотлагательно обратиться к врачу.

Реабилитация включает:

  • обязательную противоотечную терапию,
  • использование компрессионного трикотажа, в том числе плоской вязки,
  • выполнение специальных дренирующих процедур - лимфо-дренажного массажа, пневмокомпрессии. 

Есть также ограниченные данные о пользе кинезиотейпирования в случае лимфатического отека руки.

В некоторых случаях варианты лечения лимфостаза могут быть предложены  микрохирургами. Тогда проводится лимфосцинтиграфия, чтобы увидеть насколько изменена система лимфодренирования руки и найти варианты коррекции. Например, вибролипосакция, пересечение фиброзных тяжей, формирующихся из-за лимфостаза. После этого могут быть предложены: создание лимфовенозного анастомоза/ов, пересадка лимфатических узлов в подмышечную зону из донорской области, как правило, паховой.

После хирургического вмешательства на подмышечной зоне в период от полугода до 3 лет с различными симптомами в области операции  сталкивается от 10 до 64% пациентов. Могут быть нарушены функции не только лимфатической системы, но и плечевого сустава. Иногда выявляется симптом натянутой паутины.

Что делать при нарушении функции плеча?

После операции и лучевой терапии может формироваться грубый рубец, втягивающий и повреждающий нервные окончания и мягкие ткани. Это приводит к болям и ограничению движений в плечевом поясе. На фоне снижения подвижности рубцовый процесс прогрессирует и тянет плечо книзу. Нарушается соответствие суставных поверхностей, они соударяются, повреждаются, боль усиливается, что ведет, в конечном итоге, к адгезивному капсулиту и неподвижности. Укорочение грудных мышц также может вызывать чрезмерное напряжение мышц, отводящих лопатку, что нарушает функции всех мышц плечевого пояса, шеи и верхней части спины.

При нарушении функции плечевого пояса реабилитация обязательно включает физические упражнения и адекватное обезболивание с помощью противовоспалительных препаратов, в том числе НПВС. Возможно ограниченное применение стероидных препаратов, но достоверных данных об их безопасности и эффективности в такой клинической ситуации нет. Выполнение упражнений в послеоперационном периоде не увеличивает риск лимфатического отека.

Что делать при возникновении синдрома паутины или натянутой струны в подмышечной области?

Паутинный синдром - похожее на струну подкожное образование, “соединяет” подмышечную область с верхней или средней третью плеча, не причиняет боли, но может ограничивать объем движений. Один или несколько таких тяжей могут проявиться из-за повреждения или склероза венозных и/или лимфатических сосудов, хотя истинная этиология неясна.

Лечение направлено на аккуратное наращивание объема движений и снижение интенсивности отека с помощью ручного лимфатического дренажа. В зависимости от степени ограничения объема движений, может быть рекомендовано применение техники Кодмана: 

  1. Пациент наклоняется в талии, позволяя пораженной руке свисать перпендикулярно полу. Рука и плечо расслаблены, колени согнуты. 
  2. Медленно поворачивает руку из стороны в сторону, сзади вперед, а также по кругу по и против часовой стрелки.
  3. Переносит вес тела с ноги на ногу, нагружая ногу на стороне, в которую движется рука.
  4. Постепенно увеличивает диапазон движений, ориентируясь на переносимость.

Упражнения должны вызывать только минимальную боль. Необходимо повторять каждое упражнение 2 раза за сеанс, по несколько раз в день, постепенно увеличивая продолжительность.

Fx_Codman_exercises_ru
Упражнение Кодмана.

Список литературы:

  1. (Longo, D; Fauci, A; Kasper, D; Hauser, S; Jameson, J; Loscalzo, J (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill. pp. 757–759). 
  2.  (Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection: added morbidity of the arm, shoulder and chest wall after mastectomy and reconstruction. Sclafani LM, Baron RH Cancer J. 2008;14(4):216., Physiotherapy improves shoulder function after treatment in women with early breast cancer. Cave J, Jones A  Cancer Treat Rev. 2006;32(5):398.
  3. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection in breast cancer, a randomized controlled study. Beurskens CH, van Uden CJ, Strobbe LJ, Oostendorp RA, Wobbes T BMC Cancer. 2007;7:166. Epub 2007 Aug 30, 
  4. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Téllez E, Minayo Mogollón E BMJ. 2010;340:b5396. Epub 2010 Jan 12.
  5. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, Huang CS, Tsauo JY Support Care Cancer. 2009;17(11):1353, 
  6. Clinical efficacy of kinesiology taping in reducing edema of the lower limbs in patients treated with the ilizarov method--preliminary report. Białoszewski D, Woźniak W, Zarek S Ortop Traumatol Rehabil. 2009 Jan;11(1):46-54.
  7. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care.  Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, Schmitz KH  Cancer. 2012 Apr;118(8 Suppl):2237-49.
  8. Shoulder impairments and their association with symptomatic rotator cuff disease in breast cancer survivors. Ebaugh D, Spinelli B, Schmitz KH Med Hypotheses. 2011 Oct;77(4):481-7. Epub 2011 Jul 18. 
  9. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. Cheville AL, Tchou J. J Surg Oncol. 2007 Apr;95(5):409-18.

Анна Ким

Онколог-маммолог, хирург, выпускница Высшей школы онкологии

Была ли статья полезна?

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

На собранные средства мы разработаем новые разделы «OncoWiki », напишем сотни статей и сделаем жизнь сотен тысяч онкологических пациентов легче. А тысячам из них мы попросту спасем жизнь этим сервисом, и это не преувеличение. Каждый ваш рубль будет работать сотни и тысячи раз. Любая сумма приблизит проект к цели — охватить настоящим, качественным образованием ВСЕХ русскоязычных пациентов. А вместе с твердыми знаниями у пациентов появится и голос.

Илья Фоминцев

исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно»