Кому показан скрининг предстательной железы?

«Необходимо ли излечение тем, для кого, оно возможно? Возможно ли излечение для тех, для кого оно необходимо?» (Уиллет Уитмор, уролог, о скрининге рака предстательной железы).

Очень сложный вопрос. Когда впервые начали повсеместно определять уровня ПСА, это привело к более частому радикальному лечению рака, однако не снизило вероятность умереть от него. Постараемся разобраться, как такое возможно и зачем тогда мы об этом говорим.

Дело в том, что риск заболеть раком простаты гораздо выше, чем вероятность умереть от него. Из 100 мужчин 10 в течении жизни скорее всего заболеет раком предстательной железы, и только у 2-3 мужчин из этих 100 заболевание приводит к смерти. Кто-то будет получать противоопухолевое лечение и благодаря этому проживет дольше, а кто-то, несмотря на лечение от рака, погибнет от других причин (заболевания сердца и сосудов, другие онкологические заболевания) до того, как рак успеет испортить качество жизни. Польза скрининга была продемонстрирована в исследовании ERSPC для пациентов в возрасте от 55 до 69 лет. Также есть данные об эффективности метода для мужчин в возрасте 50-55 лет.

В рекомендациях нет единого мнения об оптимальном возрасте проведения скрининга. Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендует:

• определять уровень ПСА мужчинам в возрасте 55-69 лет после беседы о возможном вреде и пользе;
• не выполнять исследование уровня ПСА у мужчин 70 лет и старше.

Европейские рекомендации ESMO предлагают выполнять скрининг мужчинам старше 50 лет или старше 45 при наличии семейной истории заболевания.

В России скрининг проводится в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет терапевтом во время проведения диспансеризации.

В этом вопросе также нет нет единой концепции.

NCCN* рекомендует для пациентов, у которых уровень ПСА 1 нг/мл выполнять исследование 1 раз в 2-4 года. При значении ПСА 1-3 нг/мл лучше выполнять анализ 1 раз в 1-2 года.

Перед тестом на ПСА не должно быть:

• эякуляции за последние 48 часов;
• тяжелой физической нагрузки за последние 48 часов;
• инфекции мочевыводящих путей;
• биопсии простаты за последние 6 недель.

Каждый из вышеперечисленных показателей может повлиять на значение ПСА.

Необходимость проведения исследования каждый пациент решает самостоятельно после беседы с доктором о вероятной индивидуальной пользе ранней диагностики рака предстательной железы. Низкие значения ПСА могут успокоить, но готов ли пациент в случае обнаружения повышенных значений продолжить диагностические процедуры? Биопсия предстательной железы может быть болезненной, сопровождаться кровотечением и осложняться инфекционным процессом. Также стоит знать о возможных последствиях лечения рака простаты. Наиболее часто и неприятно — высокая вероятность эректильной дисфункции и недержания мочи.

NCCN рекомендует ПРИ всем пациентам во время скрининга, однако наибольшее значение это имеет для мужчин с повышением уровня ПСА. Без определения ПСА метод не применяется, потому что при помощи него обнаружить опухоль можно только в примерно половине случаев. Также у каждого второго изменения в структуре предстательной железы связаны не с раком, а другими причинами.

Повышение значения ПСА не всегда означает рак простаты. При значении ПСА от 4 до 10 нг/мл рак предстательной железы встречается примерно у 3 человек из 10, при значении выше 10 нг/мл у 7 человек из 10.

Исследование на определение ПСА повторяется и выполняется ПРИ (если не было выполнено ранее). Если значения снова повышены, NCCN рекомендует выполнение МРТ малого таза и далее рассмотреть необходимость биопсии или повторное выполнение исследования через 6-12 месяцев.

Выводы:

1. Скрининг позволяет обнаружить рак предстательной железы на ранней стадии.
2. Вероятность заболеть раком простаты большая, вероятность умереть от него — гораздо меньше.
3. На вопрос о необходимости скрининга правильного ответа нет. Нужно обсудить с доктором возможную пользу и вред и после этого принять решение.
4. Рекомендации касательно возраста проведения скрининга во всех странах отличаются. В России исследование уровня ПСА проводится в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет терапевтом во время проведения диспансеризации.
5. Если уровень ПСА повышен — это не всегда означает рак.

*NCCN — американская организация, которая выпускает рекомендации для врачей.

Список использованной литературы:

1. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stanford JL, et al. Screening, treatment, and prostate cancer mortality in the Seattle area and Connecticut: fifteen-year follow-up. J Gen Intern Med 2008;23(11):1809—1814.
2. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 2016;375(15):1415—1424.
3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2017, National Cancer Institute 2020. Available at: https://seer. cancer. gov/csr/1975_2017/ (Accessed on March 22, 2021).
4. Wolters T, Roobol MJ, Steyerberg EW, et al. The effect of study arm on prostate cancer treatment in the large screening trial ERSPC. Int J Cancer 2010;126(10):2387—2393.
5. Sigrid Carlsson, Melissa Assel et al. Screening for Prostate Cancer Starting at Age 50–54 Years. A Population-based Cohort Study. European Urology. Volume 71, Issue 1, January 2017, Pages 46-52.
6. NCCN Guidelines Version 2.2021. Prostate Cancer Early Detection.
7. US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913. doi:10.1001/jama.2018.3710.
8. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. Long-term survival of participants in the Prostate Cancer Prevention Trial. N Engl J Med. 369:603-10. 2013.
9. Schover LR, Fouladi RT, Warneke CL, et al. Defining sexual outcomes after treatment for localized prostate carcinoma. Cancer. 2002;95:1773-1785.
10. Gore JL, Kwan L, Lee SP, Reiter RE, Litwin MS. Survivorship beyond convalescence: 48-month quality-of-life outcomes after treatment for localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101:888-892.
11. Naji L, Randhawa H, Sohani Z et al. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2018;16(2):149.