Cпособы реконструкции молочной железы

Есть два основных метода восстановления груди:

  1. Реконструкция при помощи импланта/экспандера (см. ниже).
  2. Реконструкция собственными тканями — лоскутом, перенесенным из другой части тела (например, живота, бедра или спины).

Иногда используют комбинацию этих методов. Выбор того или иного способа обсуждается совместно с лечащим врачом и основывается на нескольких факторах, таких как:

  1. Стадия заболевания;
  2. Объем послеоперационного лечения;
  3. Изначальный размер молочной железы;
  4. Наличие сопутствующих заболеваний;
  5. Курение;
  6. Перенесенные в течение жизни операции;
  7. Личные предпочтения пациента.

Что такое импланты, какие они бывают?

Грудной имплант представляет собой круглую гибкую силиконовую оболочку, заполненную силиконовым гелем.

Импланты различают по нескольким характеристикам:

  1. Форма. Существуют анатомические и круглые импланты. Выбор зависит от изначальной формы молочной железы и конституции тела.
  2. Размер. Подбирается индивидуально и зависит от изначального размера молочной железы.
  3. Профиль (насколько имплант выступает за плоскость грудной клетки). Зависит от изначальной формы молочной железы.
  4. Текстура поверхности. Силиконовая оболочка может быть гладкой и текстурированной (шероховатой). Для реконструкции молочной железы в основном используют микротекстурированные импланты или импланты, покрытые специальной полиуретановой пеной. Выбор зависит от способа установки импланта относительно большой грудной мышцы.

В каких случая можно выполнить одномоментную реконструкцию молочной железы имплантом?

Показаниями для одномоментной реконструкции молочной железы имплантом являются:

  1. Стадия заболевания, которая позволяет выполнить подкожную мастэктомию.
  2. Желание пациента избежать разрезов и шрамов на других частях тела, возникающих при реконструкции молочной железы при помощи лоскутов (см. ниже).
  3. Желание пациента более короткой по продолжительности операции и времени реабилитации, чем при реконструкции лоскутом.
  4. Отсутствие показаний для проведения послеоперационной лучевой терапии. Облучение часто приводит к тому, что кожа над имплантом становится более плотной и жесткой, это может повысить риск осложнений, таких как инфекция вокруг импланта, капсульная контрактура, выдавливание импланта и асимметрия. В случае необходимости проведения лучевой терапии хирург может предложить двухэтапную реконструкцию молочной железы: первым этапом одномоментно с мастэктомией установить тканевой экспандер, а после прохождения всех этапов лечения заменить экспандер на имплант.

Что такое экспандер?

Экспандер — это пустой грудной имплант, необходимый для расширения кожи и мышц который хирург постепенно заполняет физиологическим раствором или воздухом через специальный порт в целях достижения необходимого объема для последующей установки импланта. Сроки замены экспандера на имплант зависят от скорости растяжения тканей, длительности послеоперационного лечения, желания пациента.

Какие существуют способы установки имплантов/экспандеров?

В зависимости от расположения эндопротеза относительно большой грудной мышцы различают:

  1. Субпекторальное/подмышечное размещение: способ установки импланта или экспандера, когда он полность покрыт большой грудной мышцей.

Преимущества расположения эндопротеза под мышцей:

  • Меньший риск капсулярной контрактуры;
  • Более надежная защита кожи на этапе заживления;
  • Сглаженность контуров импланта благодаря мышце.

Недостатки данного типа размещения:

  • Выраженная боль в послеоперационном периоде из-за травмирования мышечной ткани;
  • Высокий риск «анимационной деформации» (грудь движется неестественно при напряжении грудной мышцы).
  1. Препекторальное/надмышечное/подкожное размещение импланта/экспандера означает, что грудной имплант помещается непосредственно под кожу, поверх грудной мышцы. Использование данного способа возможно только при достаточном слое подкожно-жировой клетчатки.

Преимущества

  • Меньший риск анимационной деформации;
  • Короткий период реабилитации.

Недостатки

  • Контурирование импланта при недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки;
  • Более высокой риск развития инфекции вокруг импланта по сравнению с подмышечным размещением;
  • Больший риск смещения импланта.
  1. Комбинированный тип установки — способ размещения импланта/экспандера, при котором он расположен частично под мышцей (верхняя часть), частично под кожей (нижняя часть). При недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки хирург может использовать специальный «бесклеточный дермальный матрикс». Он представляет собой сетку из коллагена и эластина, которая располагается между кожей и поверхностью импланта.

Что такое реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом?

Это восстановление формы молочной железы путем перемещения кожи, жировой ткани и части прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominus Muscle — TRAM) с передней брюшной стенки на грудь.

Существует 2 типа TRAM-лоскутов:

  1. TRAM-лоскут с сохраненным кровоснабжением (не требует владения микрохирургической техникой от хирурга).
  2. «Свободный» TRAM-лоскут (артерия и вена, питающие лоскут, пересекаются и при помощи микрохирургической техники сшиваются с артерией и веной, которые питают молочную железу).

Каковы преимущества и недостатки TRAM-лоскута?

Преимущества

  • Естественный вид и мягкость молочной железы;
  • Одноэтапность. Нет необходимости в повторных операциях.

Недостатки

  • Длительность операции;
  • Длительность госпитализации;
  • Длительность реабилитации;
  • Слабость брюшной стенки, грыжи из-за повреждения мышцы;
  • Более травматичная операция, по сравнению с другими способами реконструкции молочной железы при помощи собственных тканей.

В настоящее время TRAM-лоскут используется редко из-за высокой травматичности операции.

Что такое DIEP-лоскут?

DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) — это лоскут, получающий кровоснабжение из глубокой нижней эпигастральной артерии, которая проходит через брюшную полость. Состоит из кожи и жира нижних отделов передней брюшной стенки. В лоскут не включена прямая мышца живота, однако ее необходимо расслоить для выделения питающих сосудов.

Отбор пациентов для использования лоскутов DIEP должен производиться на основании массы тела, сопутствующих заболеваний, количества абдоминального жира и объема груди.

Каковы преимущества и недостатки DIEP-лоскута?

DIEP-лоскут обладает всеми преимуществами свободного TRAM-лоскута и аналогичным эстетическим результатом, но, в отличие от TRAM-лоскута, при использовании DIEP-лоскута реже наблюдается дряблость и слабость брюшной стенки, менее интенсивна послеоперационная боль и более короткий период реабилитации. Имея выбор между сохранением и травмированием мышц, большинство пациентов выбирают сохранение мышц из-за сохранения функции мышц брюшного пресса.

К недостаткам метода относят необходимость владения микрохирургическими навыками оперирующим хирургом, а также увеличение продолжительности операции.

Что такое SIEA-лоскут?

SIEA (superficial inferior epigastric artery) — лоскут, получающий кровоснабжение из поверхностной нижней эпигастральной артерии. Мышца при таком типе лоскута не задействована в операции вовсе.

Несмотря на то что SIEA-лоскут имеет преимущества перед другими брюшными лоскутами в виде еще меньшей травматичности, он обычно не используется, так как у многих пациентов поверхностные нижние эпигастральные сосуды не имеют достаточного диаметра для сшивания с сосудами, питающими молочную железу.

Кому показана реконструкция молочной железы лоскутом?

Идеальный кандидат для таких способов восстановления молочной железы: некурящая пациентка без сахарного диабета и тяжелых сопутствующих заболеваний, с достаточным количеством подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке, которое соответствует объему второй молочной железы.

Пациенты с избыточным весом и ожирением также могут быть хорошими кандидатами на реконструкцию описанными лоскутами, если у них нет тяжелой сопутствующей патологии. Однако с увеличением индекса массы тела увеличивается и частота осложнений

Абсолютные противопоказания к реконструкции лоскутом передней брюшной стенки включают перенесенные в течение жизни абдоминопластику или срединную лапаротомию.

Относительные противопоказания включают липосакцию живота, активное курение.

Для успешной трансплантации DIEP и SIEA-лоскутов необходимы кровеносные сосуды подходящего диаметра и расположения. Соответственно, для их оценки необходимо выполнение компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии перед операцией.

Что такое торакодорзальный (TDM) лоскут?

Торакодорзальный лоскут — это лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Он относится к лоскутам с сохраненным кровоснабжением и не требует микрохирургических навыков хирурга.

Лоскуты широчайшей мышцы спины применимы для пациентов, которые не являются кандидатами на другие способы реконструкции: экспандером/имплантом (в результате значительных изменений кожи после проведения лучевой терапии), лоскутами передней брюшной стенки (активное курение, значительная сопутствующая патология, перенесенные ранее операции на передней брюшной стенке, недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, отсутствие микрохирургических навыков хирурга). Также TDM-лоскуты используются после неудачной попытки восстановления молочной железы другими лоскутами.

Преимуществами данного лоскута являются:

  • Простота выполнения данной операции, по сравнению с другими способами восстановления молочной железы собственными тканями.
  • Надежность лоскута, так как отсутствует микрохирургический этап и связанные с ним осложнения.

Недостатки метода:

  • Рубцевание донорского участка и, следовательно, возможная потеря функциональности руки со стороны операции.
  • Необходимость установки импланта, так как зачастую подкожно-жировая клетчатка спины не выражена и не способна заместить объем молочной железы.
  • Восстановленная грудь более плотная, в отличие от молочных желез, реконструированных при помощи лоскутов передней брюшной стенки.

Возможно ли восстановить удаленные сосок и ареолу?

Возможно при желании пациента. Обычно операции по восстановлению соска выполняют через несколько месяцев после реконструкции молочной железы, после полного заживления.

Существуют различные методики восстановления соска, включающие пластику местными тканями под местной анестезией, протезирование съемным протезом.

Виктория Гукова

Резидент Высшей школы онкологии, ординатор-онколог

Была ли статья полезна?

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

На собранные средства мы разработаем новые разделы «OncoWiki », напишем сотни статей и сделаем жизнь сотен тысяч онкологических пациентов легче. А тысячам из них мы попросту спасем жизнь этим сервисом, и это не преувеличение. Каждый ваш рубль будет работать сотни и тысячи раз. Любая сумма приблизит проект к цели — охватить настоящим, качественным образованием ВСЕХ русскоязычных пациентов. А вместе с твердыми знаниями у пациентов появится и голос.

Илья Фоминцев

исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно»