Диагностика рака молочной железы: этапы и алгоритм

Зачем перед началом лечения проводится обследование?

Обследование перед началом лечения позволяет ответить на несколько важных вопросов, ведь от полученных ответов будет зависеть выбор тех или иных методов лечения, объем лечения и его продолжительность:  

  • Является ли опухоль молочной железы злокачественной?
  • Каков размер опухоли? Опухоль единичная или это множественные опухоли в одной или обеих молочных железах? Есть ли признаки врастания опухоли в структуры, расположенные рядом с молочной железой?
  • Есть ли признаки распространения опухоли в регионарные лимфатические узлы, то есть в те группы лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от молочной железы?
  • Каковы гистологические и иммуногистохимические характеристики опухоли?
  • Есть ли признаки метастазов — вторичных очагов, образующихся в результате распространения опухоли в другие органы и ткани?
  • Есть ли у пациента наследственный опухолевый синдром (например, мутация генов BRCA1/2)?
  • Какие сопутствующие заболевания есть у пациентки?

Как оценивается размер опухоли и лимфатические узлы?

После осмотра на приеме врача-онколога или маммолога обычно проводится диагностическая маммография, которая позволяет определить, единичная ли опухоль или опухолевых узлов несколько, каковы размеры опухоли (опухолей), иными словами, к какой стадии стадии относится первичная опухоль, а также ее точное расположение в молочной железе.

В дополнение к маммографии обычно проводится УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, которое позволяет не только выявить распространение опухоли в лимфатические узлы, но и повышает диагностическую точность  маммографии в отношении рака молочной железы. 

Иногда, особенно у молодых пациенток, ткань молочной железы достаточно плотная и содержит мало жировой клетчатки, в таком случае диагностическая ценность маммографии может снижаться. Тогда пациенткам после выполнения маммографии и УЗИ может быть рекомендована МРТ (магнитно-резонансная томография) молочных желез . Кроме того, необходимость в дополнительном проведении МРТ молочных желез после маммографии и УЗИ может возникнуть при признаках врастания опухоли в переднюю грудную стенку, в случае, когда первичная опухоль не определяется по результатам маммографии и УЗИ, при наличии признаков вторичного поражения лимфатических узлов, а также при наличии грудных имплантов.

Как оценить гистологические и иммуногистохимические характеристики опухоли?

После определения признаков первичной опухоли по результатам визуализирующих методов исследования необходимо также определить, какими гистологическими и иммуногистохимическими характеристиками она обладает. Для того, чтобы врач-патоморфолог смог провести соответствующие исследования опухолевой ткани, необходимо получить ее образец путем биопсии опухолевого узла. Следующее после биопсии гистологическое исследование опухолевой ткани позволяет определить, из какой ткани состоит опухоль и происходит ли она из клеток молочной железы. В дополнение к гистологическому исследованию в настоящее время обязательно проводится иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить опухолевый подтип: наличие в опухоли рецепторов к эстрогену и прогестерону, наличие гиперэкспрессии белка HER-2 и скорость деления клеток опухоли по индексу Ki-67. Во многом в зависимости от соотношения этих параметров в дальнейшем будут определены последовательность, длительность и объем лечения.

Обычно исследование биопсийного материала занимает от нескольких дней до двух недель. Это время можно использовать для уточнения степени распространенности опухолевого процесса. 

Как определить, есть  ли признаки метастазов?

В случаях, если размер первичной опухоли ≥ 5 см, поражены лимфатические узлы, имеются симптомы или лабораторные признаки, подозрительные в отношении метастазов, а также при агрессивном опухолевом подтипе (тройной негативный, HER2-положительный) для определения или исключения наличия метастазов в других органах и тканях обычно рекомендуется проведение КТ (компьютерной томографии) трех зон: органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием и остеосцинтиграфии (исследование, позволяющее определить наличие метастатических очагов в костях скелета) либо ПЭТ-КТ (исследование, объединяющее два предыдущих метода), также оно может понадобиться при неоднозначных, неинформативных или противоречивых результатах КТ и МРТ.

При наличии симптомов со стороны головного и спинного мозга перед началом лечения может быть также рекомендовано проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастированием.

Зачем может потребоваться консультация медицинского генетика?

Лечащий врач может заподозрить наличие наследственного опухолевого синдрома, для подтверждения  или исключения которого необходима консультация медицинского генетика. Один из самых распространенных типов мутаций при раке молочной железы — это мутации генов BRCA1 / 2. Анализ данных мутаций рекомендуется молодым пациенткам (моложе 45 лет), пациенткам моложе 60 лет при трижды негативном раке молочной железы, пациенткам с отягощенным семейным анамнезом (наличие у близких родственников рака молочной железы в возрасте ≤ 50 лет, рака грудной железы у мужчины, рака яичников, метастатического рака простаты, рака поджелудочной железы); всем пациентам-мужчинам с раком грудной железы, а также при первично-множественном раке (то есть при нескольких опухолях, первично происходящих из разных органов и тканей).

Всем пациенткам детородного возраста перед началом лечения рекомендовано проведение теста на беременность, так как факт беременности, а также решение о ее прерывании или сохранении значительно влияет на выбор лечения.

Кроме того, перед началом лечения врач-онколог порекомендует ряд лабораторных анализов (клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, глюкозы и кальция; коагулограмма для оценки свертывающей системы крови; общий анализ мочи). Это необходимо для оценки общего состояния и возможных сопутствующих заболеваний, а также поможет заподозрить наличие метастазов.

Какие сопутствующие заболевания есть у пациентки?

При наличии сопутствующих заболеваний или подозрении на них лечащий врач может направить пациентку на консультацию к другому специалисту для необходимого дообследования или коррекции терапии.

Что еще почитать?

  1. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы RUSSCO: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-09.pdf
  2. Рекомендации по лечению инвазивного рака молочной железы для пациентов NCCN: https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-russian-patient.pdf

Ксения Деханова

Химиотерапевт, резидент Высшей школы онкологии

Была ли статья полезна?

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

На собранные средства мы разработаем новые разделы «OncoWiki », напишем сотни статей и сделаем жизнь сотен тысяч онкологических пациентов легче. А тысячам из них мы попросту спасем жизнь этим сервисом, и это не преувеличение. Каждый ваш рубль будет работать сотни и тысячи раз. Любая сумма приблизит проект к цели — охватить настоящим, качественным образованием ВСЕХ русскоязычных пациентов. А вместе с твердыми знаниями у пациентов появится и голос.

Илья Фоминцев

исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно»