Гормонотерапия при метастатическом раке молочной железы

Кому может быть назначена гормонотерапия?

Гормонотерапия применяется у пациентов с гормон-позитивным раком молочной железы, то есть в том случае, если по данным иммуногистохимического исследования есть положительная экспрессия эстрогеновых и/или прогестероновых рецепторов. 

Гормонотерапия может использоваться как отдельный метод лечения, когда применяются только гормональные препараты, так и в комбинации с таргетной терапией (CDK 4/6 ингибиторы)

У пациентов с гормонально-позитивным HER2-позитивным раком молочной железы гормонотерапия может применяться в сочетании с таргетной терапией против HER2.

Когда лечение не получится начать с гормонотерапии?

Если имеет место так называемый висцеральный криз, лечение начинают с химиотерапии. Висцеральный криз — это термин, обозначающий, что заболевание угрожает жизни в ближайшее время, то есть метастазы вызывают нарушение функции органов (например, одышку при поражении легких или повышение уровня ферментов печени при ее поражении). В такой ситуации стандартным подходом является начало лечения с химиотерапии и переход на гормонотерапию после стабилизации состояния.

Какие существуют гормональные препараты для лечения метастатического гормон-позитивного рака молочной железы?

— Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

Эти препараты блокируют рецепторы эстрогена на клетках опухоли, что предотвращает связывание опухолевых клеток с эстрогеном. В конечном счете это приводит к нарушению роста и деления злокачественных клеток. Особенностью этой группы препаратов является то, что они действуют на эстрогеновые рецепторы по-разному в разных частях тела: в клетках опухоли они блокируют рецепторы эстрогена, а в костях и матке, наоборот, стимулируют. 

У пациентов с метастазами в костях прием тамоксифена может вызвать кратковременное ухудшение состояния. Обычно симптомы быстро проходят, но у некоторых женщин это может привести к трудно контролируемому повышению уровня кальция в крови и, как следствие, необходимости перерыва в лечении.

Возможные побочные эффекты:

— Приливы;

— Сухость влагалища и появление выделений;

— Повышение риска развития рака тела матки;

— Повышение риска тромбоза вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии;

— Повышение риска инсульта.

Примеры препаратов: тамоксифен, торемифен

— Препараты, блокирующие продукцию эстрогена (ингибиторы ароматазы)

В результате действия этих препаратов уровень эстрогенов в организме снижается. Это происходит за счет блокирования фермента (ароматазы), обеспечивающего образование эстрогенов вне яичников. Этот класс препаратов активен только у женщин в постменопаузе. У пациенток, не достигших менопаузы (то есть с сохранной функцией яичников), прием ингибиторов ароматазы, наоборот, может привести к повышению уровня эстрогена в организме. Если нет уверенности, что функция яичников утрачена или подавлена, могут быть назначены дополнительные анализы для определения гормонального статуса.

Возможные побочные эффекты:

— Приливы;

— Остеопороз (снижение плотности костной ткани) и переломы костей;

— Мышечные и суставные боли.

Примеры препаратов: анастрозол (Аримидекс и аналоги), летрозол (Фемара и аналоги), экземестан (Аромазин).

— Антиэстрогены (фулвестрант)

Этот препарат блокирует и разрушает рецепторы эстрогена. В отличие от селективных модуляторов рецепторов эстрогена (тамоксифен, торемифен), фулвестрант блокирует рецепторы эстрогена во всем организме, кроме того, при связывании с рецептором он вызывает его разрушение. Для применения этого препарата также нужен постменопаузальный уровень гормонов. Из-за того что фулвестрант не всасывается при приеме внутрь, а при внутривенном введении быстро вымывается из кровотока, необходимы внутримышечные введения препарата.

Возможные побочные эффекты:

— Приливы;
— Повышение уровня ферментов печени;
— Боль в месте укола;
— Суставные боли.

Как проводится гормонотерапия?

Проведение гормонотерапии не требует капельниц и длительных внутривенных вливаний и более удобна для пациента, чем химиотерапия. Путь введения препарата зависит от конкретного препарата:

— Препараты группы ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан) и тамоксифен принимаются ежедневно в виде таблеток.

— Препарат фулвестрант вводится внутримышечно 1 раз в 28 дней, а в первый месяц приема — 1 раз в 2 недели.

— Медикаментозное подавление функции яичников (овариальная супрессия) проводится в виде внутримышечных или подкожных уколов 1 раз в 28 дней.

Несмотря на то что это хорошо переносимое лечение, при его проведении нужен периодический контроль врача и сдача анализов.

Используется ли овариальная супрессия у метастатических пациенток?

У женщин, не достигших менопаузы, для обеспечения эффективности гормонотерапии при лечении метастатического рака молочной железы необходимо проведение овариальной супрессии — подавления функции яичников. Это нужно для того, чтобы можно было использовать препараты, которые имеют активность только у женщин в постменопаузе.

Достигнуть менопаузы можно одним из 3-х способов:

— Медикаментозная менопауза. Она достигается путем использования препаратов группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Наиболее известным представителем является препарат гозерелин (золадекс), но кроме него есть и другие препараты этой группы — бусерелин, трипторелин, лейпрорелин и другие. При метастатическом раке молочной железы эти препараты вводятся 1 раз в 28 дней. Путь введения зависит от препарата: они могут вводиться либо подкожно, либо внутримышечно.

— Хирургическая менопауза. В таком случае менопауза достигается с помощью хирургического вмешательства — двусторонней овариэктомии, то есть удаления яичников с двух сторон. Из-за этой операции возникает необратимая менопауза, во время которой не требуется дополнительных препаратов для поддержанию постменопаузального уровня гормонов. В большинстве случаев двусторонняя овариэктомия выполняется лапароскопическим способом (то есть через несколько небольших проколов), а период реабилитации после процедуры минимальный.

Согласно данным исследования, медикаментозный и хирургический методы достижения менопаузы сопоставимы по своей эффективности.

 Лучевая терапия на область яичников. Этот метод позволяет достигнуть необратимой менопаузы без хирургического вмешательства, но имеет ряд побочных эффектов. Лучевая терапия крайне редко используется в настоящее время.

Какие дополнительные препараты могут использоваться при гормонотерапии?

В сочетании с гормонотерапией пациентам с гормон-позитивным раком молочной железы (HER2-отрицательные гормон-позитивные опухоли) могут быть назначены дополнительные препараты:

— Ингибиторы CDK 4/6;

— Алпелисиб (при наличии мутации PIK3CA);

— Эверолимус.

Наиболее эффективны и распространены препараты группы ингибиторов CDK4/6. К ним относятся:

— Рибоциклиб (Рисарг);

— Палбоциклиб (Итулси);

— Абемациклиб (Верзенио).

Использоваться эти препараты могут в комбинации как с ингибиторами ароматазы (летрозол, анастрозол), так и с фулвестрантом. Совместный прием гормонотерапии и этих препаратов может значительно улучшить результаты лечения.

Все они выпускаются в виде таблеток, однако график приема зависит от конкретного препарата: при применении рибоциклиба и палбоциклиба делают недельные перерывы в приеме (21 день приема таблеток чередуется с 7 днями перерыва), а при применении абемациклиба прием препарата происходит непрерывно.

Возможные побочные эффекты:

— Падение показателей крови: уменьшение уровня нейтрофилов, снижение уровня гемоглобина;

— Нарушение функции печени: повышение ферментов печени (АЛТ и АСТ);

— Слабость.

Все остальные побочные эффекты встречаются реже, при этом лечение достаточно хорошо переносится и обычно не вызывает серьезных осложнений.

Какие дополнительные маркеры нужно определять при метастатическом гормон-позитивном раке молочной железы?

Для правильного подбора лечения при гормон-позитивном метастатическом раке молочной железы дополнительно можно определить следующие маркеры:

— Мутация PIK3CA: при наличии мутации PIK3CA возможно применение дополнительного препарата, Алпелисиба (Piqray), в комбинации с препаратом Фулвестрант. Определение этого маркера возможно в блоках с опухолью (например, после биопсии или после хирургического лечения) методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

— Мутации в генах BRCA ½: при наличии показаний к генетическому тестированию необходимо проведение молекулярно-генетического исследования с целью поиска этих мутаций. Выявление мутаций не только позволяет задуматься о тестировании родственников, но и дает возможность использования еще одного класса препаратов — PARP-ингибиторов, в первую очередь олапариба.

Как оцениваются результаты лечения?

В ходе лечения необходим контроль его результатов. Это можно осуществить несколькими способами:

— Осмотр врача (оценка уровня различных симптомов, определение размера поверхностных образований);

— Анализы крови (могут отражать функцию печени и других органов);

— Различные варианты методов визуализации: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография;

— В редких ситуациях может потребоваться выполнение гастро- или колоноскопии, а также биопсии подозрительных участков.

Цель обследования — понять, как опухоль отвечает на лечение, становится ли она меньше, стабильна она или растет, несмотря на лечение. В случае если опухоль продолжает расти на фоне лечения, необходимо изменить тактику терапии. Для того чтобы своевременно менять лечение, и нужны периодические контрольные обследования (даже в ситуации, когда симптомы не становятся хуже).

Владислав Евсеев

Врач-онколог, химиотерапевт, выпускник Высшей школы онкологии

Была ли статья полезна?

Пройдите короткий тест, получите рекомендации и график обследований.
пройти тест
Если у вас останутся вопросы — обратитесь к эксперту.
Оставить заявку

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

На собранные средства мы разработаем новые разделы «OncoWiki », напишем сотни статей и сделаем жизнь сотен тысяч онкологических пациентов легче. А тысячам из них мы попросту спасем жизнь этим сервисом, и это не преувеличение. Каждый ваш рубль будет работать сотни и тысячи раз. Любая сумма приблизит проект к цели — охватить настоящим, качественным образованием ВСЕХ русскоязычных пациентов. А вместе с твердыми знаниями у пациентов появится и голос.

Илья Фоминцев

исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно»