При любом хирургическом вмешательстве есть вероятность развития осложнений. После операций на коже она невелика (в среднем у 2-6 пациентов из 100), но все зависит от вида и объема хирургического лечения. На выбор метода влияют распространенность опухолевого процесса и цель вмешательства. Осложнения могут быть ранними (в первые часы и дни после операции) и поздними (после выписки и сохраняются длительное время). В первые дни после операции пациент может столкнуться с болью, скоплением воспалительной жидкости (серома) или крови (гематома), наружным кровотечением, инфицированием и расхождением краев раны. Подробнее об этом читайте в статье «Осложнения после хирургического лечения меланомы».

Почему развивается лимфостаз?

В зависимости от конкретной клинической ситуации может быть проведена биопсия одного сторожевого лимфоузла либо лимфодиссекция (лимфаденэктомия) — операция по удалению целой группы пораженных лимфоузлов. Как ранние, так и поздние осложнения, требующие реабилитации, чаще развиваются после лимфаденэктомии. При удалении лимфоузлов в подмышечной и паховой областях может возникнуть лимфостаз (лимфатический отек) верхней или нижней конечности — скопление лимфатической жидкости в тканях из-за нарушения ее оттока. Обычно лимфостаз развивается в течение 3 лет с момента операции, однако риск сохраняется на всю жизнь, возрастая при травмировании конечности. Основные симптомы: чувство тяжести, утомляемость при нагрузке, онемение, покалывание и отек конечности. Справиться с таким осложнением помогают врачи-лимфологи и реабилитологи. При появлении симптомов начинать реабилитационные меры без консультации врача не рекомендуется, ведь отек конечности может быть также признаком тромбоза вен или рецидива заболевания.

Методы реабилитации

Как восстановить работу лимфатической системы после операции на подмышечной области, можно узнать в статье Как восстановить работу лимфатической системы после лечения рака молочной железы? Указанные в ней рекомендации и упражнения актуальны для пациентов как с раком молочной железы, так и с меланомой, так как техника удаления подмышечных лимфатических узлов и механизм нарушения работы лимфатической системы в обоих случаях схожи.

Лимфостаз встречается чаще после удаления паховых лимфоузлов, чем подмышечных. При проведении биопсии единичного сторожевого узла риск развития осложнения снижается.

Послеоперационный отек верхней и нижней конечности самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Снизить отечность, в том числе на ранней стадии лимфостаза, помогает придание конечности приподнятого положения.

Чтобы не допустить усугубления лимфостаза, нужно выполнять общие рекомендации:

• соблюдать гигиену,
• беречь от травмирования кожу, в том числе пальцев,
• не ходить босиком,
• использовать кремы и лосьоны, чтобы кожа не была сухой и потрескавшейся,
• перед выходом на улицу наносить солнцезащитные средства с высоким уровнем SPF,
• носить свободную одежду,
• использовать для бритья не лезвия, а электробритву,
• снизить избыточный вес.

Эти меры не имеют достаточной научной доказательности, но указаны Международным обществом лимфологов и экспертами.

При лимфостазе назначаются также лимфодренирующие процедуры (лимфодренажный массаж, пневмокомпрессия), ношение компрессионного трикотажа и упражнения. Эти рекомендации не устраняют причину лимфостаза, но контролируют отек и изменения кожи, связанные с ним. Количество процедур и частоту ношения трикотажа определяет врач в зависимости от степени лимфостаза.

Лимфодренирующие процедуры не вилияют на риск рецидива опухоли и метастазирования.

Если несмотря на противоотечную терапию симптомы сохраняются, может быть назначено хирургическое лечение. Предварительно проводится лимфангиография — оценивается лимфатическая система конечности, определяются области нарушения лимфооттока и планируется коррекция. Могут быть выполнены липосакция — удаление избыточной жировой ткани, увеличивающей объем конечности, и рассечение фиброзных тяжей — рубцов, формирующихся из-за лимфостаза. Эти манипуляции улучшают функциональные возможности конечности и уменьшают отек.

В некоторых случаях выполняются и микрохирургические вмешательства:

• создание лимфовенозного анастомоза — обеспечение оттока лимфы в венозное русло в обход пораженных лимфатических сосудов,
• пересадка лимфатического узла и сосудов из другой области тела для частичного замещения утраченных.

По данным исследований, такие вмешательства снижают проявления лимфостаза и улучшают качество жизни многих пациентов. Однако чем выше степень лимфостаза, тем меньше выраженность положительного эффекта операции.

Ежедневные физические упражнения помогут поддержать силу и гибкость, снизить отечность конечности. Однако не стоит продолжать упражнения при появлении боли, дискомфорта, выраженной слабости, нарастании отека.

Выводы

1. При операции на коже вероятность развития осложнений невысока.
2. После удаления группы лимфоузлов риск осложнений увеличивается.
3. Основное позднее послеоперационное осложнение — лимфостаз.
4. Для реабилитации используется несколько методов: общие рекомендации по уходу, лимфодренирующие процедуры, ношение компрессионного трикотажа и упражнения.
5. При неэффективности противоотечной терапии возможно хирургическое лечение.
6. Тактика лечения определяется степенью лимфостаза.

Что еще почитать?

1. UpToDate: Patient education: Lymphedema after cancer surgery (Beyond the Basics) (статья для пациентов о лимфостазе после хирургического лечения на английском языке)
2. UpToDate: Lower extremity lymphedema (статья о лимфостазе нижних конечностей на английском языке)
3. UpToDate: Clinical staging and conservative management of peripheral lymphedema (статья о стадировании и нехирургическом лечении лимфостаза на английском языке)
4. UpToDate: Evaluation and treatment of regional lymph nodes in melanoma (статья об оценке и лечении регионарных лимфоузлов при меланоме на английском языке)