Сколько времени требуется на восстановление после хирургического лечения?
Большинство мужчин чувствуют себя значительно лучше через 4–6 недель. Многие к этому времени готовы вернуться на работу. Чувство усталости — обычное состояние после любого достаточно объемного хирургического вмешательства. Радикальная простатэктомия (РПЭ) — одна из самых масштабных и технически сложных операций в урологии, поэтому может потребоваться довольно много времени на восстановление. Многое зависит от качества реабилитации.
Первый этап реабилитации после операции
Реабилитация начинается в стационаре. Наиболее эффективна тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и программы ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции):
— комплексное обезболивание,
— раннее начало употребления пищи, жидкой, а затем и твердой,
— отказ от рутинного применения зондов и дренажей,
— ранняя, уже с 1–2 суток после операции, мобилизация — перевод в вертикальное положение и разрешение активных движений.
Тактика fast track уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту послеоперационных осложнений.
Со 2 суток после операции рекомендуется медицинский массаж: 20-минутные сеансы уменьшают интенсивность боли, беспокойство, напряжение, и улучшают качество жизни пациентов.
Второй этап реабилитации
На втором этапе реабилитации после хирургического лечения выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки улучшает:
— результаты комбинированного лечения,
— качество жизни,
— психологическое состояние,
— контроль веса.
Рекомендуются занятия ЛФК средней интенсивности по 15–30 минут в день 3–5 раз в неделю. Постепенно длительность увеличивается, добавляются аэробные нагрузки длительностью 150 минут в неделю и силовые — 2 раза в неделю.
Иногда из-за уретрального катетера или технических особенностей операции пациент может ощущать дискомфорт в промежности в положении сидя и при физической нагрузке. Может потребоваться назначение обезболивающих препаратов. Рекомендуется принимать их за 30 минут до ожидаемой физической активности и перед сном. Большинству мужчин уже через неделю обезболивание не требуется. Если боль сохраняется дольше, необходима консультация хирурга.
Как реабилитация помогает восстановить мочеиспускание?
РПЭ может осложняться недержанием мочи и нарушением эрекции. В течение 2 дней после удаления катетера мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала расслаблены, в гипотонусе. В это время пациент не должен прилагать чрезмерных усилий для управления мочеиспусканием и излишне повышать внутрибрюшное давление напряжением мышц передней брюшной стенки. Центр реабилитации онкологических пациентов MSKCC рекомендует после удаления катетера:
- Уменьшить ежедневное потребление жидкости до обычного объема. В норме пациент должен выпивать 4-6 стаканов жидкости в день.
- Ограничить потребление жидкости после 19:00. Опорожнять мочевой пузырь перед сном. Это может избавить пациента от необходимости вставать ночью, что улучшает качество сна и в целом позитивно влияет на самочувствие.
- Ограничить употребление алкоголя и кофеина при повышенном мочеобразовании.
- Связаться с врачом или вызвать скорую помощь, если после удаления катетера пациент:
- не может самостоятельно помочиться;
- испытывает сильную боль внизу живота при мочеиспускании и отмечает выделение крови.
Как часто бывает недержание мочи после хирургического лечения РПЖ?
После операции пациент просыпается с катетером в мочеиспускательном канале. Катетер помогает эвакуировать мочу через отечные после операции шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Обычно катетер удаляют через 6-14 суток после операции, в зависимости от стандартов клиники.
В первые 3 дня после удаления катетера удерживать мочу способны только 20% больных, перенесших позадилонную операцию. Со временем удержание мочи становится все более уверенным. Распространенность недержания мочи (НМ) после радикальной простатэктомии колеблется от 2 до 87%. При отсечении предстательной железы от мочеиспускательного канала частично повреждается его задняя стенка, что может привести к такому осложнению. Функция удержания мочи восстанавливается, как правило, через 6 месяцев после операции. Частота послеоперационного НМ снижается при уменьшении травматизации заднебоковых нервно-сосудистых пучков и сохранении наружного сфинктера при операции.
Предпосылки к развитию недержания мочи (инконтиненции):
- Недержание мочи до операции из-за самого заболевания или предыдущих операций. Количество пациентов со стойким недержанием мочи после операции при этом может достигать 11,9%;
- Отсутствие нервосбережения во время простатэктомии. Так в крупном проспективном исследовании показано, что риск недержания мочи при радикальной операции в 2,2 раза выше, чем при операции с двусторонним нервосбережением. Это преимущество распространяется на пожилых мужчин и пациентов с эректильной дисфункцией.
- Пожилой возраст. Это связано с нарушением обмена веществ в поперечно-полосатой мускулатуре и снижением функции внешнего сфинктера мочеиспускательного канала.
- Лучевая терапия после операции связана с большей частотой НМ. У пациентов, получивших брахитерапию с внешним облучением или без него, частота недержания мочи после предшествующей трансуретральной резекции простаты достигает 18-70%. У мужчин с простатэктомией после лучевой терапии показатели удержания мочи 30-45%, а также повышен риск сужения шейки мочевого пузыря по сравнению с неполучавшими лучевую терапию.
- Ожирение. Пациенты с повышенным индексом массы тела (ИМТ) более склонны к недержанию мочи в краткосрочной перспективе, но ИМТ не позволяет прогнозировать недержание мочи через 12 месяцев после операции.
Для определения наличия и выраженности недержания мочи, а также эффективности лечения используется «Pad-test» или «Тест с урологической прокладкой». С помощью абсорбирующих прокладок измеряют потери мочи за определенный период времени или во время заданной физической нагрузки.
Как справляться с симптомами недержания мочи?
- Выполнять упражнения для тренировки мышц тазового дна.
- Сократить или даже прекратить прием содержащих кофеин продуктов (чай, кофе, шоколад, кола).
- Мочиться каждые 2–4 часа и научиться контролировать позывы.
- Регулярно заниматься гимнастикой, следить за весом. Избыточный вес может усиливать симптомы недержания мочи.
- Следить за регулярностью стула. Запоры могут усиливать недержание мочи.
Дополнительные методы лечения расстройств мочеиспускания после операции:
— упражнения биологической обратной связи,
— электро- и магнитомиостимуляция,
— прием лекарственных препаратов,
— хирургическая коррекция,
— инъекционные имплантаты.
В первые 2–3 мес после операции наиболее эффективны упражнения Кегеля. Если эти упражнения не помогли достичь желаемого эффекта, можно обсудить с врачом альтернативные методы лечения.
Приспособления для ухода при недержании мочи:
- Прокладки. Есть специальные прокладки для мужчин.
- Мочеприемники. Устройство надевается на половой член как презерватив, соединяется с мочеприемником, зафиксированным на ноге. Подбирается по размеру.
- «Утка» — контейнер для сбора мочи. При императивных позывах или императивном недержании мочи, пациент может держать «утку» около кровати или в автомобиле.
- Зажимы на половой член. Мягко пережимают мочеиспускатель- ный канал и препятствуют непроизвольному выделению мочи. Также бывают разных размеров.
Риск развития РПЖ выше у мужчин, употребляющих много жиров животного происхождения. После операции изменение привычного рациона нецелесообразно, если не продиктовано необходимостью коррекции коморбидных состояний или осложнений проводимого лечения.
Возвращение к трудовой деятельности.
Сроки реабилитации зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и примененной хирургической методики. Обычно возвращение к труду происходит через 4-8 недель после операции. К офисной работе можно вернуться быстрее, чем к активной физической.
Список сокращений:
ИМТ — индекс массы тела,
ЛФК — лечебная физкультура,
НМ — недержание мочи,
РПЖ — рак предстательной железы,
РПЭ — радикальная простатэктомия.
Список литературы:
- Радикальная простатэктомия: до и после операции. Методические рекомендации № 18 Департамента здравоохранения города Москвы. П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь, А.Н. Берников. Москва, 2015, с.36.
- Клинические рекомендации: Рак предстательной железы. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Москва, 2020, с.142.
- Wei, J. T., Dunn, R. L., Marcovich, R., Montie, J. E., & Sanda, M. G. (2000). Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. The Journal of urology, 164(3 Pt 1), 744–748. https://doi.org/10.1097/00005392-200009010-00029
- Steineck, G., Bjartell, A., Hugosson, J., Axén, E., Carlsson, S., Stranne, J., Wallerstedt, A., Persson, J., Wilderäng, U., Thorsteinsdottir, T., Gustafsson, O., Lagerkvist, M., Jiborn, T., Haglind, E., Wiklund, P., & LAPPRO steering committee (2015). Degree of preservation of the neurovascular bundles during radical prostatectomy and urinary continence 1 year after surgery. European urology, 67(3), 559–568. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.10.011
- Yuh, B., Ruel, N., Muldrew, S., Mejia, R., Novara, G., Kawachi, M., & Wilson, T. (2014). Complications and outcomes of salvage robot-assisted radical prostatectomy: a single-institution experience. BJU international, 113(5), 769–776. https://doi.org/10.1111/bju.12595
- Strasser, H., Tiefenthaler, M., Steinlechner, M., Bartsch, G., & Konwalinka, G. (1999). Urinary incontinence in the elderly and age-dependent apoptosis of rhabdosphincter cells. Lancet (London, England), 354(9182), 918–919. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)02588-X